潘集区新型农村合作医疗统筹补偿实施方案定稿分析Word文件下载.docx
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原则上,按当年筹资基金的5%左右予以安排,具体标准另文规定。
5、结余基金。
当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。
结余基金包含风险基金。
四、定点医疗机构分类
新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类:
乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:
在区内执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。
上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:
在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;
被评定为“三级医院”的县级医院;
上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:
在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;
含三级综合和三级专科);
上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:
被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;
因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。
Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
五、住院补偿
(一)普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
(1)起付线
Ⅰ类医疗机构起付线由本区按照省农合办统一制定的计算方式进行测算制定,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线按省农合办统一制定标准执行,各类医疗机构起付线详见附件。
①多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。
②参加新农合的五保户住院补偿,不设起付线。
参加新农合的重点优抚对象、低保对象及二级以上持证残疾人(含二级)住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。
(以上人员须提供有关部门颁发的证件或证明材料)
③对再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫康复治疗患者等特殊疾病不设起付线(在预警医院住院除外)。
(2)补偿比例
省内Ⅰ至Ⅴ类医疗机构可报费用的补偿比例见下表
医疗机构
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
乡镇一级医院(卫生院)
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院
政策性补偿比例
90%
85%
80%
起付线—2000
50%比例
55%
2001以上
75%比例
注:
1、Ⅰ类医疗机构使用的“国家基本药物(2012版)”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)费用纳入费用段后按100%比例报销。
2、Ⅱ类以上医疗机构使用的“国家基本药物(2012版)”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
3、在非即时结报的省内定点医院住院或未履行转诊、转院手续而发生的住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。
4、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。
5、前文中特殊疾病的住院补偿比例按可补偿费用的90%执行。
6、实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定,另文规定。
(3)住院保底补偿
“住院保底补偿”是指:
按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比,如低于50%,则按从总费用中扣除起付线后,再乘以对应的保底补偿比例,计算其补偿金额。
在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例如下:
住院费用
5万元以下
5万元以上
保底补偿比例
50%
60%
年内多次住院者,可累计其住院费用,对应上表补偿比例,计算保底补偿金额。
(4)封顶线
普通住院的参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为30万元,恶性肿瘤等特殊慢性病的住院封顶线为35万元(不含大病保险补偿)。
2、省外普通住院补偿
(1)省外非预警医院住院补偿。
按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元,可补偿费用按70%予以补偿。
(2)省外预警医院住院补偿。
参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,本区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。
在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院,省外预警医院住院单次封顶线为2万元。
在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。
省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。
省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
(三)住院分娩补偿
参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。
妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助和保底补偿。
(四)按病种付费住院补偿
继续执行省、市、区有关新农合住院按病种付费文件精神,实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。
按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。
对于省内医院已经实行按病种付费的病种,按照新农合基金支付省内“同级同类”医院的定额标准执行。
省外住院实行“同病同价”补偿的,大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。
(按病种付费补偿政策另文规定)
(五)意外伤害住院补偿
1、支付参合农民在农业生产劳动、生活、学习过程中发生的无责任方的意外伤害住院费用[不包括交通肇事、驾驶机动车辆(含摩托车、电瓶车)导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等]。
2、对确因精神障碍疾患而造成的意外伤害(仅限于自伤),凭二级以上精神病专科医院诊断证明,纳入疾病住院补偿范畴;
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,同时享受国家有关政策规定的待遇,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、凡符合意外伤害补偿条件的参合患者,无论在哪一级别医疗机构(本省须定点医疗机构,外省须经当地卫生行政部门注册的医疗机构)就诊发生的住院医药费用,按可报销金额的50%给予补偿,封顶线2万元,但对个别无责任的意外伤害(如:
摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤)发生的住院医药费用在10万元以上者,封顶线4万元,均不实行保底补偿。
4、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按50%的比例给予补偿,封顶5000元,不实行保底补偿。
5、意外伤害住院补偿由商业保险公司承办,不实行即时结报。
(1)报案程序:
参合患者如发生符合意外伤害住院补偿范围的事故时,收治患者的市、区定点医疗机构或被保险人应在患者住院48小时内通知保险公司,保险公司接案后在12小时内启动意外伤害调查。
需要延期调查的,总时间不能超出一个月。
(2)公示:
商业保险公司对经调查拟符合意外伤害住院补偿者的信息要进行区、乡、村三级公示一个月,公示内容包括姓名、性别、身份证号码或者年龄、住址、受伤时间、受伤地点和详细原因、医药总费用等。
(3)补偿时需提供以下资料:
①参合患者《居民身份证》或户口簿;
②《潘集区新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》;
③住院病历、出院小结、医疗费用发票原件、费用总清单(如为复印件,需加盖原件收取单位公章);
④涉农补贴存折或银行卡信息;
⑤其他需提供的证明材料。
(4)发放补偿金:
补偿材料齐全,区、乡、村三级公示期满,无异议,10工作日内打卡发放补偿金。
材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度地方便参合人员办理意外伤害住院补偿。
(5)意外伤害患者首次住院后因首次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行(不再次公示),对于首次意外伤害住院已达封顶线的,本次住院单次封顶2万元。
(6)意外伤害住院患者的补偿截止时间与参合年度内普通住院患者的时间一致。
参合人员跨年度(连续参合)住院,出院后15日之内需将补偿材料交至保险公司;
跨年度住院(次年未参合),补偿待遇按日分割计算。
六、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿:
不设起付线,按照可补偿医药费用的60%给予补偿,每人每年补偿封顶线为6000元。
常见慢性病包括以下病症:
高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏疾患并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮以及经区新农合管理中心组织鉴定的其他慢性病种。
2、特殊慢性病门诊补偿:
不设起付线,按可补偿医药费用的90%给予补偿,每人每年补偿封顶线为5万元。
特殊慢性病包括以下病症:
再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫恢复治疗患者、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。
“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)门诊统筹补偿
门诊统筹补偿另行下文。
七、结算程序
(一)住院费用结算:
参合人员因病住院所发生的医疗费用在即时结报定点医疗机构住院的,出院后凭身份证或户口簿、出院小结、住院发票、费用总清单等材料,由就诊医院即时办理补偿,垫付的费用向新农合管理中心申报结算。
在非即时结报定点医疗机构或省外医疗机构住院的,患者出院后将上述报销资料及涉农卡交至户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心,打卡发放补偿金。
(二)常见慢性病和特殊慢性病门诊费用结算:
参合患者在即时结报定点医疗机构发生的与鉴定的慢性病有关的医药费用,凭身份证或户口簿、门诊清单式发票(无清单式发票,须提供费用清单或处方)、门诊病历,由就诊医院即时办理补偿,垫付的费用向新农合管理中心申报结算。
在非即时结报定点医疗机构发生的与鉴定的慢性病有关的医药费用,补偿手续同本文第七项第一条。
(三)门诊统筹费用结算:
参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心或一体化管理的村卫生室发生的门诊医疗费用,由医疗机构即时垫付补偿款,医疗机构须提供“门诊统筹补偿登记汇总表”、“门诊统筹补偿人员明细表”、“清单式发票”、“处方”,经院长审批后,向新农合管理中心申报结算。
八、转诊
(一)区内医疗机构间转诊。
区内医疗机构建立双向转诊机制,下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;
上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。
(二)转诊到省内省市级医院就诊。
经二级以上(含二级)定点医疗机构办理转诊转院手续,并到区新农合管理中心备案的,政策性补偿比例不变。
未经转诊的(急诊急救除外),政策性补偿比例下降5个百分点。
(三)转诊到省外医疗机构就诊。
到省外二级以上(含二级)公立医疗机构就诊的,由二级以上(含二级)定点医院诊治科室出具《转诊转院审批表》,10个工作日内到区新农合管理中心履行备案手续;
未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。
但以下三类情形之一者须除外:
①在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。
②因急诊、急救在省外医院就近住院。
③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。
须提供下列证据性材料之一:
用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
九、其它规定
(一)各定点医疗机构必须严格执行《安徽省新型农村合作医疗报销药品目录(2010年版)》及《关于安徽省新农合报销药品目录增补国家新版基本药物品种及剂型的通知》(卫农秘〔2013〕254号)文件,如使用新农合药品目录外药品,应告知患者并征得患者同意并签字。
(二)新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇(父母一方参合仅享受补偿待遇的一半),自第二年起按规定缴纳参合费用。
(三)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。
(四)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。
其中:
单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。
特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
(五)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。
(六)省物价部门规定可单独收费的医用材料。
除外新农合规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
(七)院外检查。
患者在区内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。
(八)院前检查。
参合患者在区内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
(九)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。
参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(十)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。
对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额暂定为2万元。
(十一)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。
(十二)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销,城镇职工参加新农合不予报销。
(十三)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。
原则上其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。
超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。
扣减公式:
(不设起付线比例-15%)×
年度某医院参合住院人次数×
次均住院费用×
70%。
(十四)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。
达到5次以上的住院患者,由县域医共体牵头医院及农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。
对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。
但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
(十五)严格控制“三费”过快上涨。
①“三费”同比涨幅控制指标。
2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。
2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。
2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。
②超过“三费”控制涨幅以上的部分,从即时结报回款或总额预算中扣减。
扣减计算公式:
不支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×
某季度该医疗机构的参合住院人次数×
该医疗机构某季度次均三费。
③按病种付费的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。
省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农合办按季度统一公布,区农合办遵照执行并落实区内医疗机构“三费”控制管理政策。
(十六)实行新农合补偿基金分级负责制,乡级医疗机构对本院及辖区内村卫生室垫付的新农合补偿金的真实性、合理性负责;
区内综合医院对本院垫付的新农合补偿金的真实性、合理性负责;
省市级新农合定点医疗机构对本院垫付的新农合补偿金的真实性、合理性负责。
(十七)对于开展医联体试点工作的新农合定点医疗机构给予一定的新农合政策支持。
(十八)参合患者由于非客观因素造成跨年度医药费报销的,若在次年6月30日前,仍未提供上一年度报销资料的,新农合不予补偿。
(十九)参合农民由于不慎将住院发票丢失的,报销时须提供发票存根联复印件(加盖经治医院公章)或医疗机构出具的发票遗失证明。
(二十)参合农民住院床位费的补偿规定按乡级医疗机构10元/日/人,县级医疗机构12元/日/人,市级医疗机构15元/日/人,市外医疗机构20元/日/人标准补偿。
十、奖惩
(一)对在新农合工作中成绩突出的单位和个人,报请区政府研究同意予以表彰。
(二)区、乡两级新农合管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成恶劣影响和严重后果的,依法追究直接责任人和单位负责人的责任。
(三)定点医疗机构有下列行为之一的,视情节轻重,给予通报批评、限期整改、经济处罚直至取消定点资格。
情节严重的,对单位领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分;
构成犯罪的,移送司法部门追究刑事责任:
1、对新农合工作配合不力、管理措施不到位或发生违规行为,影响新农合工作正常运行的;
2、不执行新农合规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围,造成医患矛盾或基金流失的;
3、不严格控制次均“三费”,造成同比涨幅超标或总额预算超标的;
4、不执行财务制度,由同一人办理补偿金支付全过程的;
5、不执行物价部门规定的收费标准,分解收费或乱收费的;
6、提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的;
7、将自费药品、生活用品等变换成可补偿范围的;
8、其它违反新农合管理规定行为的。
(四)参合患者有下列行为之一的,除追回补偿金、挽回不良影响外,并视情节轻重,暂停享受新农合补偿待遇或取消新农合参合资格;
1、将本人《身份证》转借他人使用或冒用他人《身份证》的;
2、使用假收据、证明、医疗文书,套取新农合补偿金的;
3、私自涂改医药费用收据、病历、处方,授意医护人员作假的;
4、故意隐瞒属新农合不予补偿范围内的住院原因,蒙骗医务人员或授意医护人员出具虚假病历,套取补偿金的;
5、其它违反新农合管理规定行为的。
十一、附则
本方案从2016年1月1日起执行,由潘集区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
《潘集区2015年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》(潘合管委[2014]3号)同时废止。
过去文件中与本方案规定相冲突的内容以本方案为准。
报:
省农合办、市卫计委
抄:
区委办、区人大办、区政府办、区政协办
区农合办2015年12月24日印发
(共印50份)
附件:
潘集区新农合定点医疗机构名单及起付线
序号
类别
起付线(元)
1
田集街道社区卫生服务中心
100
2
架河镇卫生院
3
泥河镇中心卫生院
120
4
贺疃乡卫生院
5
芦集镇卫生院
6
潘集镇中心卫生院
7
平圩镇卫生院
8
古沟回族乡卫生院
9
祁集镇卫生院
10
夹沟镇卫生院
11
高皇镇中心卫生院
12
淮南市第四人民医院
720
13
淮南市第五人民医院
420
14
淮南市潘集区潘东医院
Ⅱ类
400
15
淮南博爱医院
16
淮南东方医院集团潘三医院
17
淮南市第一人民医院
1260
18
淮南市第一人民医院西院
740
19
淮南市妇幼保健院
660
20
淮南新华医疗集团北方医院
730
21
淮南新康医院
1350
22
淮南东方医院集团总院
23
淮南东方医院集团肿瘤医院
1400
24
淮南朝阳医院
1530
25
淮南晨光眼科医院
500
26
淮南新华医疗集团新华医院
1310
27
安徽医科大学第一附属医院
3430
28
安徽医科大学第二附属医院
2880
29
安徽医科大学第四附属医院
1600
30
安徽中医药大学第一附属医院
2400
31
安徽省立医院
3210
32
安徽省立儿童医院
1640
33
安徽省
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