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（2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。

　　（3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。

　　（4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。

　　（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

　　50岁，女，右肩痛半年，活动受限，近来自觉梳头都感到困难，检查：

右肩活动受限，肩周肌肉萎缩，局部明显压痛，X线片无异常，考虑为

　　A.肩关节结核

　　B.肩周炎

　　C.类风湿关节炎

　　D.肩部肿瘤

　　E.骨关节炎

　　【答疑编号21370101：

针对该题提问】

　　答案：

B

　　试题点评：

典型的临床表现。

　　（2002-4-31）.肩周炎的临床特点为（　）

　　A.活动时疼痛、功能受限

　　B.静息时疼痛、功能受限

　　C.活动时疼痛、功能无受限

　　D.静息时无痛、功能受限

　　E.活动时无痛、功能受限

　　【答疑编号21370102：

A

　　（2004-257）.肩周炎不正确的治疗方法是（　）

　　A.理疗

　　B.封闭

　　C.按摩

　　D.服用非甾体抗炎药物

　　E.限制肩关节活动

　　【答疑编号21370103：

E

　　属于肩周炎诊断依据的是

　　A.男性多于女性

　　B.右侧多于左侧

　　C.肩部疼痛，与动作无关系

　　D.肩关节外展，外旋、后伸受限

　　E.肩部三角肌无萎缩

　　【答疑编号21370104：

D

　　二、肱骨外上髁炎

　　肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。

　　1.病因及病理

（1）前臂过度旋前或旋后时，被动牵拉伸肌（握拳）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。

另外肌软弱无力的老年文职人员，即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。

（2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。

此外，还发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。

　　2.诊断

（1）疼痛：

逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。

（2）压痛:

肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。

　　（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）:

伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。

（1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。

（2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。

这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。

　　（3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。

　　（4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。

若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。

　　A.“4”字试验阳性

　　B.伸肌腱牵拉试验（Mills）阳性

　　C.杜加征（Dugas）阳性

　　D.直腿抬高试验（Lasegue）阳性

　　E.压头试验阳性

　　（2004-569）颈椎病主要体征为（　）

　　【答疑编号21370105：

　　（2004-570）肱骨外上髁炎主要体征为（　）

　　【答疑编号21370106：

B

　　肱骨外上髁炎首选的治疗方法是

　　A.加强功能锻炼

　　B.局部封闭

　　C.肘关节制动

　　D.抗生素消炎

　　E.手术治疗

　　【答疑编号21370107：

　　三、狭窄性腱鞘炎

　　狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。

好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；

拇指为拇长屈肌腱鞘炎。

在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。

（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，食、拇指次之，小指最少。

　　（3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。

　　（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。

　　2.治疗

（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。

（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。

　　（3）小儿先天性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。

　　女，55岁，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。

临床诊断最可能是

　　A.类风湿关节炎

　　B.关节内游离体

　　C.骨关节炎

　　D.风湿性关节炎

　　E.狭窄性腱鞘炎

　　【答疑编号21370108：

　　（2000-3-119）.女，48岁。

晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。

最可能的诊断是（　）

　　A.类风湿性关节炎

　　B.狭窄性腱鞘炎

　　C.腱鞘囊肿

　　D.滑囊炎

　　E.创伤性关节炎

　　【答疑编号21370109：

据典型的临床表现可诊断本病。

　　（2004-390）女性，38岁，手工业工人，右拇指疼痛，伸屈受限并弹响。

最可能的诊断是（　）

　　A.风湿性关节炎

　　B.类风湿性关节炎

　　C.狭窄性腱鞘炎

　　D.骨性关节炎

　　E.骨软骨炎

　　【答疑编号21370110：

C

　　四、股骨头骨软骨病的病理和治疗原则

　　本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。

由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。

　　1.病理分期：

缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期

（1）缺血期：

软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。

此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。

（2）血供重建期：

新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。

此期可持续1～4年，是治疗的关键。

　　（3）愈合期：

本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。

此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。

　　（4）畸形残存期：

此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。

　　2.临床表现

　　本病好发于3～10岁的儿童，男女比例为6：

1，单侧发病居多。

髋部疼痛，逐渐加重，少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。

随疼痛加重而出现跛行。

体征有跛行、患肢肌萎缩，内收肌痉挛，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。

X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。

X线表现与病理过程有密切关系。

放射性核素骨扫描有助于早期诊断。

　　Thomas征:

患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;

将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。

　　3.治疗原则

　　包括非手术与手术治疗。

治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防股骨头变形。

其原则是：

（1）应使股骨头完全包容在髋臼内。

（2）避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。

　　（3）减轻对股骨头的压力。

　　（4）维持良好的髋关节活动范围。

　　具体方法：

（1）非手术治疗：

用支架固定患髋于外展40°

，轻度内旋位，使用约l～2年，定期摄X线片了解病变情况。

（2）手术治疗：

包括滑膜切除术，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨术及血管植入术。

　　（2002-4-14）.股骨头骨软骨病的病理分期是（　）

　　A.缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期

　　B.缺血期、坏死早期、坏死中期、坏死晚期

　　C.缺血期、变形期、愈合期

　　D.缺血期、坏死期、愈合期

　　E.缺血期、骨骺破坏期、愈合期

　　【答疑编号21370111：

　　（2000-3-68）.男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。

初步诊断是（　）

　　A.双髋类风湿性关节炎

　　B.双髋创伤性滑膜炎

　　C.双髋退变性关节骨关节炎

　　D.双侧股骨头缺血性坏死

　　E.双侧髋关节肿瘤性病变

　　【答疑编号21370112：

　　五、胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗

　　胫骨结节是髌韧带的附着点。

属于牵拉骨骺。

18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。

（1）股四头肌强大的牵拉力，通过髌骨、髌韧带使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度的撕裂。

本病好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧。

常有近期参加剧烈运动史。

临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

（2）检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。

局部质硬，压痛较重。

伸膝抗阻力动作疼痛加剧。

　　（3）X线片显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿胀等。

（1）在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。

（2）有明显疼痛者，可辅以理疗或膝关节短期制动。

一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。

　　（3）如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续，可行钻孔或植骨术以促进融合。

　　（2004-259）.胫骨结节骨软骨病好发年龄是（　）

　　A.3～9岁

　　B.10～11岁

　　C.12～14岁

　　D.15～17岁

　　E.18～20岁

　　【答疑编号21370113：

　　（2002-4-6）.关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方法是（　）

　　A.减少膝关节剧烈活动以缓解症状

　　B.症状明显时可行膝关节短期制动

　　C.局部封闭

　　D.成年后仍有症状可行钻孔或植骨术

　　E.一般无需服用止痛药

　　【答疑编号21370114：

　　六、髌骨软化症的诊断和治疗

　　髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。

（1）初期为髌骨下疼痛，疼痛定位不确切，反复出现。

随病程延长出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。

（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。

当形成髌股关节病时，可继发滑膜炎，出现关积液，浮髌试验阳性，病程长者股四头肌萎缩。

　　（3）X线片早期正常，晚期有髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙变窄。

也可发现某些先天畸形，如高位髌骨，股骨外侧髁低平等。

髌骨轴位片可发现有髌骨半脱位改变。

　　（4）侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。

（1）出现症状后首先制动膝关节1～2周。

同时行股四头肌抗阻力锻炼，以增加关节的稳定性

（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。

　　（3）口服氨糖美辛等缓解症状。

　　（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状，但因对软骨修复不利，故应慎用。

　　（5）严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗。

　　手术目的：

　　①增加髌骨在关节活动过程中的稳定性；

　　②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶促进修复；

　　③髌骨关节软骨已完全破坏者，可切除髌骨，减轻骨关节病发展。

第二节　非化脓性关节炎

　　一、膝关节骨关节炎的手术治疗

　　骨关节炎是一种慢性关节病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。

早期病变发生于关节软骨，软骨失去弹性，胶原纤维变性，软骨碎裂、剥脱，软骨下骨暴露，其骨质硬化，周边出现骨质疏松，骨赘形成。

晚期关节周围肌萎缩，出现关节畸形，活动受限。

　　1.临床表现

（1）本病的主要症状为关节疼痛。

活动多时，疼痛加剧，休息后好转。

有的病人在静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻，称为“休息痛”。

（2）关节活动不灵便，多有关节肿胀或侧副韧带止点区域的肿胀，压痛，严重时有膝关节屈曲，膝内、外翻畸形和肌萎缩。

　　（3）X线片表现为关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。

　　治疗目的是解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓病程进展。

方法主要有：

（1）全身治疗：

避免过度活动或损伤。

过于肥胖者，应减轻体重。

避免冷湿对关节的刺激。

（2）药物疗法：

疼痛严重者可服用非甾体类抗炎镇痛药。

关节内注射透明质酸钠。

　　（3）体育疗法：

适当活动关节增强肌力，改善关节的稳定性。

　　（4）手术疗法：

如病人有持续性疼痛或关节畸形，可行手术治疗，如全膝关节表面置换术。

　　（2004-258）.骨关节炎的主要病变是（　）

　　A.关节内化脓性感染

　　B.关节特异性炎症

　　C.关节软骨退变和继发性骨质增生

　　D.关节骨质疏松

　　E.骨与关节慢性疼痛

　　【答疑编号21370201：

　　二、类风湿关节炎的手术治疗

　　类风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。

它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。

　　本病是由许多致病机制的复杂因素相互干扰而引起的，与免疫机制有关。

病变主要累及滑膜，继之滑膜下组织，最终引起软骨坏死并破坏软骨下骨，造成关节僵硬，畸形，直至骨性强直。

好发年龄20～45岁，女性多见，病程缓慢，常有急性发作。

往往对称性关节疼痛，关节有压痛，活动受限，久之形成关节畸形。

实验室检查70%的病例可出现类风湿因子阳性。

X线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。

晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被破坏而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。

　　1978年美国风湿病协会修订的诊断标准是：

（1）晨起关节僵硬至少1小时；

（2）3个或3个以上关节肿；

　　（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿；

　　（4）对称性关节肿；

　　（5）皮下结节；

　　（6）X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松；

　　（7）类风湿因子阳性（滴度>

l：

32）。

　　上述1～4项应≥6周。

具备4条或4条以上可确诊。

　　目的是让病人了解疾病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛；

抑制炎性反应，消除关节肿胀；

保持关节功能，防止发生畸形；

纠正关节畸形，改善肢体功能。

　　手术治疗：

早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；

也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术；

至后期，可作关节成形术或全关节置换术。

手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术，纠正畸形，恢复功能。

　　三、强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗

　　强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。

属结缔组织的血清阴性反应疾病。

（1）本病好发于16～30岁青壮年，男性占90%，有明显的家族史。

早期病人两侧骶髂关节及下腰部疼痛，向臂部和大腿放射，腰部僵硬，不能久坐。

为了缓解疼痛，病人常呈卷曲体位。

病情间歇性发展，活动范围逐渐受限。

晚期脊椎僵硬，躯干和髋关节屈曲，出现驼背畸形，严重者可强直于90°

屈曲位，视野仅限于足下。

髋关节受累时呈摇摆步态。

偶见病变自颈椎向下延伸，此种类型预后较差，易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。

（2）X线表现

　　①初期骶髂关节间隙假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下骨密度增高。

　　②以后关节面逐渐模糊，间隙变窄，直至完全融合。

椎间小关节也有类似变化。

椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊椎。

　　③骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颞颌关节及耻骨联合和胸骨柄、体的软骨。

　　2.实验室检查

　　类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。

急性期白细胞增多，可继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。

　　3.手术治疗

　　治疗目的解除疼痛、防止畸形和改善功能。

早期可给予非甾体类止痛药物。

鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。

晚期有严重驼背影响前视时，可考虑行腰椎截骨术。

若髋关节强直可行人工全髋关节置换术。

第三节　腰腿痛与颈肩痛

　　一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗

　　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。

　　多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4，临床分为四型：

膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。

　　临床表现：

　　1.病史：

常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。

　　2.症状

　　腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状，发生率约为91%。

疼痛主要在腰背部或腰骶部，反复发作。

95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。

疼痛为放射痛。

腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；

骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；

可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。

坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。

　　3.体征

（1）行走时脊柱侧凸，骨盆倾斜，腰部活动受限。

（2）突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。

　　（3）椎旁有局限性叩击痛。

　　（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：

仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°

以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。

若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛，则称为加强试验阳性。

　　（5）神经系统症状：

80%患者有感觉异常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出现反射异常，如踝反射或肛门反射的减弱或消失。

　　4.特殊检查

（1）X线平片：

可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

（2）X线造影：

脊髓、硬膜外造影，脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度，且准确性达80%以上。

由于这些方法存在较严重的并发症，故应严格掌握其适应证。

　　（3）B型超声检查虽简单无损伤，但定位困难，尚待进一步研究。

　　（4）CT和MRI检查：

CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值。

MRI除有CT的优点外，尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。

　　（5）电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，亦可观察治疗效果。

　　依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。

但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别，以免延误治疗。

（二）鉴别诊断

　　1.以腰痛为主的疾病

（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：

此类为最常见的腰痛原因。

（2）第3腰椎横突综合征。

　　（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

　　（4）腰椎结核或肿瘤。

　　2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

（1）腰椎管狭窄症：

是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。

以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。

但主要鉴别还需要影像学检查结果。

　　（2000-3-120）.男，60岁，间歇性跛行6年。

下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。

直腿抬高试验阴性。

X线片示：

腰椎骨质增生明显。

　　A.腰椎管狭窄症

　　B.腰椎间盘突出症

　　C.慢性腰肌劳损

　　D.棘间韧带损伤

　　E.腰椎结核

　　【答疑编号21370202：

（2）神经根或马尾肿瘤

　　3.以坐骨神经痛为主的疾病

（1）梨状肌综合征。

（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

　　（三）治疗

　　1.非手术治疗腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。

其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。

　　非手术治疗主要适用于：

　　①年轻、初次发作或病程较短者；

　　②休息后症状可自行缓解者；

　　③X线检查无椎管狭窄者。

　　具体方法

（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。

（2）持续牵引一般在7～