商业补充保险计划Word文件下载.docx

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列车（含地铁）轮船意外保额20万元；

营运汽车意外保额20万元

交通意外身故保障与交通意外残疾保障共用保额

（5）

交通意外残疾保障

健康保险责任

（6）

重大疾病保障

100%赔付

30种重大疾病

（7）

门诊、急诊医疗

无免赔额，赔付比例100%

2万元

门急诊和住院共用保险金额

（8）

补充住院医疗/住院医疗

年累计免赔额0元，赔付比例100%

（9）

女性生育费用保障

赔付比例100%

8千元

（10）

住院津贴保障

50元/天，最高给付180天

（11）

公共保额

报销比例同门诊和住院

限主被保险人使用，共用保额40万,每人限额5万

1.2主被保险人保险责任具体描述：

1）疾病身故保障：

被保险人因疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2）意外身故保障：

被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

3）意外伤残保障：

被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。

如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。

被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外伤残保险金累计给付以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

每一被保险人的意外身故保障、意外伤残保障和疾病身故保障的累计给付金额以该被保险人对应的该项责任的保险金额为限，累计给付金额达到其对应保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

每一被保险人的意外身故保障、意外残疾保障、烧烫伤责任和疾病身故保障共用保额。

4）交通意外身故保障：

被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。

5）交通意外残疾保障：

被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。

被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。

每一类客运公共交通工具下的被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的该类客运公共交通工具意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害保险金额时，对该被保险人保险责任终止。

6）重大疾病保障

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。

被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。

对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。

在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：

被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人在投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。

7）门诊、急诊医疗保障：

在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊治疗在本协议指定医院所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理门急诊医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费用）,保险人按100%的比例赔付，保险期间累计给付以保险金额为限。

参加北京市社会基本医疗保险的被保险人需持医保卡到个人社保定点医院就医，保险人就其实际支出的符合当地社会基本医疗保险管理规定经社保分割后的由个人自负的合理且必要的门急诊医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费用），保险人按100%的比例赔付，保险年度累计给付以保险金额为限。

被保险人不论一次或多次接受门诊急诊治疗，保险人均按上述约定给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。

8）补充住院医疗保障：

在本保险有效期间内，被保险人因意外事故或疾病在本协议指定医院进行住院治疗，保险人就其实际支出的符合当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的合理且必要的住院医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费用）,保险人按100%的比例赔付，保险期间累计给付以保险金额为限。

其中住院床位费每日最高给付限额为人民币50元。

对于已参加社会基本医疗保险的被保险人应按当地社会基本医疗保险管理部门规定在社保定点医院住院治疗并先在当地医保管理部门进行结算，对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按100%的比例赔付，如未先行在社保进行结算的，在被保险人提交申请并认可的情况下保险人按照相关医保政策除去当地医保应该承担的部分后，对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按100%的比例赔付。

对于未参加社会基本医疗保险的被保险人发生的住院医疗费用属于保险责任范围的，保险人按100%的比例赔付，无须社保分割，但投保人应在提供投保清单时对此部分被保险人单独列明。

对于被保险人出差或休假期间因急性病在外地住院所发生的医疗费用属于保险责任范围的，保险人按约定比例赔付，无须社保分割，但在理赔案件提交时须同时提供人事部出具的被保险人出差证明。

被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。

注：

协议约定每一被保险人的门急诊及住院医疗的保险金额共用保额，上述责任保险人累计赔付以保险金额为限。

9）女性生育费用保障：

在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用按照100%比例赔付：

（1）孕妇孕产期检查费；

（2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；

（3）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；

（4）安胎、保胎费用；

（5）妊娠并发症。

*孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后42天。

*对于已参加当地社保企业职工生育保险的被保险人发生的生育费用，经社会保险经办机构报销满定额后剩余的合理医疗费用，由保险人按照100%的比例进行赔付，赔付限额为RMB8,000元；

*对于已参加当地医保但因户籍问题未能参加当地社保企业职工生育保险的被保险人发生的当地社会基本医疗保险支付范围的合理医疗费用，保险人按照100%的比例进行赔付，赔付限额为RMB8,000元；

*女性被保险人生育住院床位费每日最高给付限额为人民币80元。

；

*孕产期检查费指建立孕妇保健卡后符合当地生育医疗保险规定的检查费用。

*女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束，且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。

*加入社保女性生育的北京户口女性必须先到医保分割医疗费用，之后我公司承担女性生育保险责任。

10）住院津贴保障：

被保险人因疾病经医院确诊必须住院治疗的，本公司自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的住院日额津贴给付住院日额津贴保险金，每次疾病住院给付日数为合理住院日数减3日。

被保险人因遭受意外事故，经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以住院日额津贴给付住院日额津贴保险金。

住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。

累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。

11）公共医疗保险保障：

主被保险人在本保险有效期内因遭受意外事故或疾病，其发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在参加本保险计划的主被保险人其个人名下的医疗保险金额使用完毕后，超出部分（不含生育费用）可以通过投保人向保险人申请使用公共住院医疗保险金，保险人将按照医疗保障对应的门急诊/住院约定的比例给付公共保险金额。

其中每位主被保险人限用5万元。

华夏幸福基业股份有限公司及其关联企业保险期间内所有主被保险人此项给付累计以约定的公共医疗保险保额40万为限。

2连带被保险人的保险计划

2.1连带被保险人每人每保险期间保险计划如下表：

单位：

人民币

补充门诊、急诊医疗和住院（单职工子女）

0免赔额，赔付比例50%

门急诊、住院共用保险金额1万

补充门诊、急诊医疗和住院（双职工子女）

0免赔额，赔付比例100%

2.2连带被保险人保险责任具体描述：

（1）在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理门急诊医疗费用，保险人按照单职工子女50%、双职工子女100%的比例赔付，累计给付以保险金额为限。

（2）在本保险有效期间内，保险人对连带被保险人因疾病或意外事故进行住院治疗所发生的符合当地基本医疗保险管理部门规定的合理住院医疗费用，保险人按照单职工子女50%、双职工子女100%的比例赔付，住院床位费每日最高给付限额为人民币50元，累计给付以保险金额为限。

在本合同有效期间内，被保险人不论一次或者多次发生保险责任范围内的门诊或者住院医疗费用，保险人按本条上述规定给付保险金，当累计给付保险金达到合同规定的保险金额时，该被保险人的保险责任终止。

协议约定每一连带被保险人的医疗保险金额为门急诊及住院医疗共用保额，上述责任保险公司累计赔付以保险金额为限。

3本协议主被保险人的意外医疗及健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

连带被保险人的意外伤害及健康保险责任中，若被保险人的医疗费用可依法律及政府的规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅对剩余部分的医疗费用按照本协议约定承担保险责任，并以保险金额为限。

二、责任免除

1疾病身故保险责任免除：

因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：

1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3）被保险人主动吸食或注射毒品；

4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6）核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

2意外身故保险责任免除：

1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无

民事行为能力人的除外；

3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6）核爆炸、核辐射或核污染；

7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

8）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

10）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

11）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

3意外伤残保险责任免除；

因下列情形之一导致被保险人伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：

2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

6）核爆炸、核辐射或核污染；

7）先天性畸形、变形和染色体异常；

8）既往症；

9）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害

10）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有

关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

11）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

12）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

13）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

14）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

4交通意外伤害保险责任免除；

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：

2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

5）核爆炸、核辐射或核污染；

6）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型，由此导致的身故、残疾除外）；

7）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

9）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；

10）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

11）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

12）猝死、细菌或病毒感染（因意外事故导致的伤口发生感染者除外）；

5重大疾病保险责任免除

因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：

2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3）被保险人主动吸食或注射毒品；

5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7）核爆炸、核辐射或核污染；

8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

6因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，保险人不承担保险责任：

1）投保人对被保险人故意杀害、伤害；

2）被保险人因故意犯罪行为或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤；

3）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

5）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

7）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

8）战争、军事行动、恐怖事件、暴乱或武装叛乱；

9）核爆炸、核辐射或核污染。

10）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理等；

11）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

12）不符合当地社会医疗保险部门规定的牙科治疗合理医疗费用；

13）皮肤色素沉着、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗；

14）矫形治疗：

如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；

15）如减肥、增胖、增高等项目；

各种健康体检项目：

如体检、疾病普查等项目；

各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种（治疗所用国产狂犬病疫苗除外）、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

16）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；

17）近视等屈光不正、斜视眼及其他先天性缺陷；

18）各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；

19）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用；

20）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；

21）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用（女性生育责任另有约定参照则以其为准）；

22）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

23）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

24）各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

25）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

26）被保险人未经保险人同意的转院治疗；

27）被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

28）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

29）非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用，

30）代配药、外配药；

（本协议第八部分特别约定除外）

31）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

32）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

33）投保时告知有医保人员未到社保定点医院住院且未提供社保专用正式发票进行索赔的（无社保员工该项不作为除外责任）；

34）门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天，慢性病超过十四天量；

35）因下列既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

被保险人本次投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（Ⅲ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、艾滋病、性病或已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

已参加北京市基本医疗保险的员工，已经经过社保分割的，不受此限制。

7住院津贴保险责任免除

因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付住院津贴保险金的责任：

5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

8）先天性畸形、变形和染色体异常；

9）保险单中特别约定的除外疾病；

10）因下列既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

被保险人本次投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（Ⅲ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、艾滋病、性病或已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出；

11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、性病；

13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

14）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

三、指定医院

1主被保险人定点医院：

本协议约定的指定医院为社会基本医疗保险部门定点的二级（含二级）以上