消毒供应室各类管理制度Word下载.docx

消毒供应室各类管理制度Word下载.docx

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5.压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、清洗机、干燥柜、检测设备等注意用电安全，并定期进行保养检修，切勿湿手操作设备。

6.工作区域禁止吸烟，消防通道保持畅通。

7.护士长、安全员定期对所属区域及其各类设备进行安全检查，发现问题及时处理，定期对所属人员进行消防知识的培训和演练，掌握消防设备的正确使用，保证其处于完好备用状态。

8.建立健全各类应急预案，遇突然停水、停电、停汽或设备故障及

突发意外事件时，及时启动相应的应急预案。

九、节假日前对所属人员进行安全教育及应急预案的考核，有记录。

十、经常了解所属人员思想情况，发现问题及时解决或及时向上级领导报告。

供应室消毒隔离制度

1.去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区划分明确，且采用双扉式全自动清洗机、双扉式压力蒸汽灭菌器作为实际屏障将三区隔开，符合功能流程和洁污分开的原则，各区域间标识明确。

2.工作区域可采用空气净化系统或装置，检查包装区保持相对正压，去污区保持相对负压。

各缓冲区、工作区随手关门，保证洁净区的正压气流。

3.物品用具分区固定使用。

①无菌物品下送车、污染物品回收车专车专用，标识醒目，，每次使用后进行清洗消毒，分区分室存放。

②各区清洁用具分区固定使用，标识明显，用后清洁消毒。

每日工作结束后，应对清洗设施、容器、物体表面、地面、防护用具等进行终末消毒，干燥备用。

③各区的传递窗采用紫外线消毒每日1次，每次1小时。

4.工作区人员进出路线

①人员进入换鞋→更衣→各区缓冲间更衣、换鞋、洗手→进入各工作区。

进入污染区的工作人员要穿防水衣、防水鞋、戴面罩或防护镜、

②人员外出从工作区进入缓冲区→洗手→更衣→换鞋。

若到院内其他医疗区时需更换外出衣、外出鞋。

③人员控制各工作区的工作人员原则上相对固定；

凡进入洁净区域的外来人员如设备维修人员进行设备检修时应按规定更衣、换鞋，方可进入工作区。

尽量减少无菌区人员的出入往来，禁止污染区的人员频繁进入其它工作区域。

5.物品的运送、发放及污物的回收处理

①无菌物品运送、发放：

无菌器械或物品应由专用通道或电梯传送至手术室或临床科室；

无专用通道时，由无菌物品发放室护士由传递窗发出，由下送人员再装入全密闭式专用车内从清洁通道推至各手术室及各科室。

②清洁物品接收：

科室和被服中心送来的清洁待消包以及清洁敷料均由清洁传递窗传入。

③污物回收与处理：

手术室的污染器械由下收人员用全密闭式的车子回收，并通过污染区传递窗接收后分类，根据手术器械的材质和要求不同采用机械或手工清洗。

④手工清洗参见洗涤操作规范；

清洗机清洗操作程序应遵循生产厂家使用说明或指导手册进行。

⑤特殊感染器械（阮毒体、气性坏疽以及突发原因不明的病原体感染的器械）应遵循特殊感染相关要求进行处理。

⑥所有污染敷料一用一洗。

⑦医疗废物分类收集，损伤性、感染性医疗废物分开放置，专人回收，双方签名。

供应室中心查对制度

1.器械回收与清洗分类时应仔细查对器械、物品的名称、种类、数量、功能及污染预处理情况，无误后双方签名方可进入清洗流程。

2.包装环节的查对

①查对器械、物品的种类、数量、性能、清洁度等；

确认符合规范标准后，按手术或诊疗包的种类初步包装，再由另一名工作人员二次核对（查对内容同上），合格后正式包装方可进行消毒灭菌。

②对采用密闭式包装的纸塑袋、纸袋包装的器械，还应查对密封袋的密封宽度是否达到≥6mm、包内器械距包装袋封口处是否达到≥2.5cm及六项信息是否齐全，合格后方可进行灭菌。

3.消毒灭菌环节检查每一包装的完整性、松紧度、体积、重量是否符合规范要求；

包外有无粘贴化学指示胶带及六项信息标识。

4.无菌物品发放环节应检查包外指示胶带颜色变为均匀一致的黑色，批量检测合格、打印的工艺流程图各项参数符合要求时方可发放。

发放时应依据请领单做到三查二对。

（三查：

发物前、中、后查；

二对：

对六项信息卡、数量）。

接收人员核对无误后，双方签字，保留原始记录。

5.下送环节的查对：

下送人员在下送时与科室的接物人员按照三查二对的内容进行查对、登记并签名。

6.领回的消毒灭菌产品如指示胶带、化学指示卡、生物指示剂、等应查验有效期。

供应室质量控制管理制度

（一）定期对工作人员进行质量安全意识教育，提高全员质量意识。

（二）对各层次工作人员的操作技能和专业基础知识定期进行培训，提高知识、技能水平。

（三）加强环节质量控制：

回收、清洗、包装、灭菌、无菌物品发放等固定专人负责，保证各环节工作质量。

一、器械回收

认真清点、仔细检查，确保数量准确，功能良好，发现数量有误或有损坏，视情及时解决；

对特殊污染器械的回收严格按规范要求处理，防止交叉感染。

二、器械清洗

1.手工清洗应严格按照冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗清洗操作方法进行；

机械清洗的操作程序严格遵循生产厂家使用说明或指导手册。

2.清洗质量各种器械的清洗质量实行自检、复检、三检（自检为手工清洗后、复检为包装者、三检为查对者）负责制，保证清洗质量符合规范要求。

（1）针头锐利无钩；

针梗畅通无弯曲、无污垢、无锈渍；

穿刺针配

套准确。

（2）金属器械清洁无血渍、污渍、锈渍；

刀剪刃面锋利，器械关节灵活，卡口紧密。

（3）玻璃类物品光洁、透明、无污垢、无裂痕及破损。

（4）橡胶类物品无污渍、无裂痕、无破裂及粘连，保证管腔通畅。

三、特殊感染器械处理按照特殊感染器械处理规范要求进行。

四、检查包装

1.器械包装和敷料包装分室进行，认真检查敷料的清洁度和完整性。

2.灭菌包的体积不宜超过30cm×

30cm×

50cm（脉动预真空压力蒸汽灭菌器），器械包的重量不宜超过7kg，敷料包重量不宜超过5kg。

3.包内物品齐全、性能良好，打包程序规范。

4.每包内有包内指示卡，包外贴有化学指示胶带，有六项信息标签。

五、包装材料的质量要求

（1）一次性无纺布、一次性复合材料必须经过国家卫生行政部门批准后方可使用；

（2）启用新的包装材料前，先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用；

（3）新棉布应洗涤经脱脂去浆去色后方可使用，重复使用包装11

料和容器应做到一用一洗。

（4）包布清洁无破损，包装层数不少于两层。

（四）消毒灭菌

1.消毒员必须经专门机构培训，并持证上岗。

脉动压力蒸汽灭菌器装载量不得超过柜内容积的90%，不得少于柜室内容积的5%，防止“小装量效应”。

2.压力蒸汽灭菌器装载的要求

（1）同类物品尽量采用同批次灭菌，如为不同类物品灭菌时，纺织品放于上层，金属器械类物品放于下层，且应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为标准。

（2）器械类物品应平放、盆碗类物品斜放或倒立、纺织类物品竖放，包内容器开口一致；

灭菌包之间间隔大于2.5cm。

（3）纸塑类包装物品灭菌时，应纸塑相间交错并垂直放置。

3.压力蒸汽灭菌卸载的要求

（1）灭菌物品应在冷却区避开送风口进行30min冷却再进行卸载。

（2）批量监测、化学指示卡变色未达到要求或可疑时，应重新灭菌。

（3）检查包的完整性和干燥情况，如有破损、潮湿或跌落地面或误放不洁处，均应重新灭菌。

4.做好压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器的各种监测、年检及记录保存（8）

（五）无菌物品发放

1.未经灭菌的各类物品，不得进入无菌物品存放区。

2.物品摆放有序，固定放置，标识清晰。

3.无菌物品存放区环境清洁无尘、干燥。

室温应控制在20-25℃，相对湿度＜60%。

4.存放柜应高于地面20cm，离墙5cm，距离天花板50cm。

5.灭菌物品存放有效期：

棉布包装7-14天，纸塑类包装6个月，无纺布包装6个月，硬质容器6个月。

6.发放时应严格查对各项信息，防止发错包、过期包。

（六）灭菌物品下送要求

1.按照规定时间、路线、由专人用封闭式下送车进行下送发放，做好发放记录和签名。

2.下送车和容器等，每日清洁消毒后存放。

3.从无菌物品存放区发出的物品，不得再退回存放区。

4.过期的灭菌物品从存放区取出后，重新进行清洗包装和灭菌处理。

5.护士长定期对各环节质量进行检查，各小组的质控员每周或随机抽查，发现问题，及时召开质控小组会议，分析原因，采取有效改进

措施。

6.定期对无菌器械和一次性无菌物品抽样送检做无菌试验；

对工作区域空气、物体表面、工作人员手采样送检做细菌培养，各项检测标准均符合规范要求。

供应室仪器设备的管理、保养及维修制度

1.仪器设备及有关档案资料由专人负责集中管理。

2.设备管理人员每月对所负责的仪器设备进行全面检查并记录。

3.对各种大型仪器设备的使用必须制定严格的操作规范、注意事项及日常保养要求；

按照日常维护保养要求对仪器设备进行定期维护和保养。

4.严格执行仪器计量检测制度，按计量检测机构下达的检定日程表将压力灭菌器压力表、安全阀送到指定计量检测机构进行校定检验。

5.操作人员必须接受岗前技术培训（消毒员持证上岗）。

6.设备的使用人员应做到按操作规范正确使用，精心维护，使设备保持完好状态，提高使用率。

7.每日使用前按仪器设备分类对仪器进行清洁保养。

8.使用中严格观察设备运行情况；

仪器出现故障，应立即通知专业维修人员进行检查维修，并做好登记、双方签名。

9.维修后的仪器设备，经性能测试、检查合格后方可使用，并保留监测记录资料。

供应室质量追溯制度

1.明确消毒供应中心工作质量控制过程的各项记录与可追溯要求，对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追溯。

2.质量控制过程的记录和可追溯要求

①建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：

1.留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。

2.记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号及灭菌质量的监测结果等，并存档。

3.对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。

4.记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录保存期应≥3年。

②有效的信息记录和保存，要求各岗位工作人员做到“三有效”：

有效的信息、有效的记录、有效的保存。

1.有效的信息每一个工作环节的操作记录。

包括设备工作状态的记录以及每一个环节质量监测结果的记录。

2.有效的记录指原始的记录和客观的证据。

3.有效的保存建档前应有质量负责人签字确认。

专人保管各项记录、监测资料，任何调阅都必须记录。

供应室灭菌物品召回制度

1.当使用科室发现包内指示卡未变色、变色不均匀、或怀疑灭菌失败者，应立即报告消毒供应中心，经核实后，对本批次灭菌的物品进行召回，查找原因，重新处理。

2.在灭菌有效期内如发现包内器械潮湿或有水迹（除人为因素）时，经核实后，应对本批次灭菌的所有物品进行召回，查找原因，重新处理。

3.当灭菌生物监测不合格时，应按照以下程序进行处置

①应立即停止该灭菌器使用。

②尽快通知科室停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。

③上报有关管理部门并说明召回原因。

④帮助、协调临床科室及时采取相应措施。

⑤重新进行该灭菌器生物监测，B-D试验各连续三次，合格后方可重新启用。

⑥集中召回及详细记录不合格灭菌物品批次、名称、数量、相关科室、

病人信息等，并保留召回流程中的记录文件。

⑦将召回的物品按清洗、消毒、包装、灭菌流程处理。

⑧及时组织科室全体人员进行讨论、分析、排查问题原因，制定

改进措施。

⑨将分析、排查结果、改进措施以书面报告形式上交有关管理部门。

4.无菌物品生物监测不合格召回流程

无菌物品生物监测不合格召回流程

供应室工作人员自我防护制度

1.消毒供应中心应加强工作人员职业防护教育，防止各类意外事件的发生。

2.工作人员进入消毒供应中心时必须穿戴工作帽、工作服、工作鞋。

3.各区域自身防护要求

（一）回收器械时

1.应遵循标准预防的原则，除穿戴基本工作服、工作鞋外，在去污区缓冲间内加穿防水服、更换防水胶鞋，带护目镜（或面罩）、橡胶手。

2.回收人员进行器械分类时不得徒手操。

（1）先用持针器将刀片从刀柄上取下，并连同缝合针一并夹持准确地丢弃在医疗废物专用的抗耐刺、密闭的硬质容器内，防止刺伤工作人员。

（2）检查穿刺针、活检针是否配套时应谨慎小心，回套后放入固定容器内。

（二）清洗器械时

1.同回收器械防护要求，清洗时戴双层手套。

2.手工刷洗时，刷子必须在水面下刷洗，以避免刷子在水面上操作时

四处飞溅的污染水滴沾在操作台上、自己身上而造成交叉感染的危险。

3.不能湿手接触设备，防止触电。

（三）组装时

1.穿刺针、活检针配对时不要频繁用手摆弄针头，防止针刺伤。

2.组装时将针头固定在纱布上，再用纱布覆盖。

3.缝合针穿线时和拿取时应特别注意。

4.锐器（如剪刀）加保护套摆放于器械盘内。

（四）灭菌时

1.压力蒸汽灭菌时

（1）不随意摸、碰灭菌器，防烫伤。

（2）灭菌结束，待压力回零，方可开门取物，防止不安全事故发生。

2.低温等离子体灭菌时

（1）等离子体中r射线、β粒子、强紫外光子对人体均有害，故应在操作前检查灭菌门内衬及垫圈的有效性，防止外泄。

（2）加入过氧化氢液体时，应戴手套，如溅到手上应立即用清水冲洗。

3.环氧乙烷气体灭菌时

（1）戴护目镜、口罩、穿戴适当的防护服和防护手套。

（2）不得进餐、饮水或吸烟。

4.紫外线照射消毒时戴防护镜，避免紫外线光源直接照射到人，以免引起紫外线眼炎、皮肤炎。

5.干燥柜、清洗机、压力蒸汽灭菌器操作岗位应配备隔热手套，防止在取出物品时可能对操作人员造成的灼伤事故。

6.应配备灼伤、锐器伤应急处理药品；

去污区应配备洗眼装置。

供应室下收、下送制度

1.根据科室及各手术室的需要，分别制定下收、下送时间表，按时下收、下送。

2.固定专人下收、下送。

3.分别固定专用密闭式运送车下送、下收，不得混用。

4.下收、下送应按照规定的路线或专用电梯到达科室。

5.应严格遵守密闭式运送原则，在运送过程中不开包、不开箱。

6.下送、下收人员在物品交接过程中，必须与各科室、各手术室人员做好完整的交接记录。

7.每日下送完毕，下送人员负责运送车的冲洗消毒、干燥，存放于专用房间，并负责该室内的清洁卫生整理工作。

8.每日下收完毕，下收人员负责污车的冲洗消毒、干燥，放于污车存放间，并负责该室内和去污室清洁卫生整理工作。

9.下收、下送人员可随时听取或积极征求科室的意见，并及时向护士长反映，以便对工作进行改进，更好的满足临床工作的需求。

供应室清洗管理制度

1.严格遵守消毒隔离制度，遵循标准防护原则穿戴防护用品。

2.认真落实清洗操作流程，根据器械的精密程度、结构和有机物污染程度，采用手工清洗或机械清洗。

3.手工清洗器械

①必须按照洗涤操作流程：

初步冲洗→多酶清洁剂浸泡、刷洗→漂洗→终末漂洗4步骤进行；

②精密器械的清洗应选择合适的清洗用具，遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册进行清洗。

③管腔器械应用压力水枪、气枪冲洗。

④结构复杂的组合器械可拆卸部分应拆卸到最小单位后进行清洗。

⑤盛装清洗后物品的容器与车辆专用。

4.机械清洗时，根据器械类别选择需要的洗涤程序。

5.被朊毒体污染的可重复使用诊疗器械应先浸泡于1mol/L氢氧化钠内作用60min，再按照一般污染物品进行清洗处理，脉动真空压力蒸汽灭菌134～138℃18min，或132℃灭菌30min。

6.被气性坏疽污染的诊疗器械应采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60min，再按照一般污染物品处理流程进行处理和处理。

7.对突发原因不明的传染病病原体污染的物品处理应符合国家当时发布的规定要求。

供应室临床科室联系制度

1.由护士长分管并组织实施,落实手术室，外科，急诊，口腔等临床科室的联络负责人。

2.定期到临床一线巡访,了解科室无菌物品使用的情况。

3.根据各科室专业特点，掌握专用器械种类，结构，材质特点和处理要点，针对提供物品种类，特点建立规范的工作流程，并及时告知临床科室使用或更改的相关信息，持续改进服务质量。

4.重视临床科室的意见，可通过多种形式建立沟通方式。

如口头，电话，书面或现场沟通。

定期下病房征求意见，护士长不定期听取产品使用及服务情况，有问题时及时随时下科室现场解决。

5.建立满意度调查表，不合格物品报告表，和投诉调查表等。

相应表格内容详细清晰，项目具体，体现持续改进。

供应室外来器械医院管理制度

1.经医院审核准入的外来器械公司，由医院相关职能管理部门提供器械公司名单通知CSSD和手术室。

2.所有外来器械和植入型器械由医院CSSD集中回收，交接，清点，清洗消毒，包装，灭菌及供应。

3.器械供应公司应提供每套及每类器械的数量，清洗，包装的文字及图示指引，并对特殊器械提供相应的灭菌方法与参数。

并承担培训指导的责任。

4.使用后的外来器械进行清点，清洗消毒或灭菌后，方可带离医院。

确保外来医疗器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。

5.CSSD灭菌后植入器械的放行，应确认生物监测结果合格后方可放行。

对紧急放行程序执行WS310.3相关标准。

因此，须术前一日将器械送往CSSD去污区，另急诊手术需提前6小时送达供应室。

6.清洗灭菌的外来器械包，使用后和未使用的器械包，离开我院时，使用部门（手术室）需清楚我院所有关于器械包最终灭菌合格放行的标识，防止流向社会造成不必要的医疗纠纷。

供应室耗材管理制度

1.CSSD耗材准入由设备科管理。

2.合理确定耗材库存数量与品种，合理向器材科报计划。

3.明确CSSD各类耗材存库最高量，保证在有效期合理内使用和临床需要。

4.CSSD专人负责对常用耗材入库发放的数量管理，定期检查有效期及完整性，存放环境及条件符合产品要求。