社戒社康档案表格.docx
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社戒社康档案表格.docx
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社戒社康档案表格
市区社区戒毒社区康复工作中心
社区戒毒人员管理档案
姓名:
风险级别:
□高风险类□中风险类□低风险类
户籍地址:
现居住地址:
决定日期:
报到时间:
市区社区戒毒社区康复工作中心
社区康复人员管理档案
姓名:
风险级别:
□高风险类□中风险类□低风险类
户籍地址:
现居住地址:
决定日期:
报到时间:
序号
摘要
页码
备注
1
社区戒毒/社区康复人员登记表
2
社区戒毒/社区康复决定书
3
社会面吸毒人员风险分类情况审批表
4
拒绝社区戒毒/社区康复报告
5
社区戒毒协议书
6
社区康复协议书
7
社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书
8
社区戒毒/社区康复工作小组名单
9
社区戒毒/社区康复对象工作计划
10
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表
11
吸毒检测报告
12
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书
13
社区戒毒/社区康复人员约谈通知书
14
送达通知书制作的录音、影像等资料
15
告诫书
16
严重违反社区戒毒/社区康复协议报告
17
戒毒治疗文书
18
戒毒康复场所戒毒康复文书
19
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
20
社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录
21
谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书
22
心理矫治文书、材料
23
社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告
24
职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书
25
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
26
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
27
异地吸毒检测委托书
28
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
29
变更社区戒毒/社区康复地点通知书
30
终止(中止)社区戒毒/社区康复程序说明
31
社区戒毒/社区康复人员小结评估文书
32
强制隔离戒毒决定书
33
其他文书、资料
34
社区戒毒/社区康复工作期满报告
35
解除社区戒毒/社区康复通知书
社会面吸毒人员分类情况审批表
吸毒人员
姓名
性别
身份证号码
末次执行行政处罚起止时间
自20年月日起
至20年月日止
末次自愿(强制
隔离)戒毒时间
自20年月日起
至20年月日止
被责令社区戒毒/康复时间
20年月日
责令社区戒毒/
康复决定机关
该人目前工作生活表现简要情况说明
社区戒毒社区康复工作办公室分类理由
及其工作
建议
社会面吸毒人员目前状况为(只能在以下情形中勾选一项):
□1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的;
□2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的;
□3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的;
□4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的;
□5.其他具有现实社会危害性,或者有肇事肇祸可能,需要纳入高风险类管控的。
□6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的;
□7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的;
□8.强制隔离戒毒期间所外就医的;
□9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的;
□10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的;
□11.其他存在潜在社会危害性,需要纳入中风险类管控的。
□12.无以上11条规定的情形。
鉴于上述情况,建议将其确定为风险类吸毒人员。
社区民警签名:
禁毒社工签名:
20年月日20年月日
公安派出所
审核意见
签名(盖章):
20年月日
街道(镇乡)
社区戒毒社区康复工作办公室审核意见
签名(盖章):
20年月日
县级禁毒办
意见
签名(盖章):
20年月日
县级综治办
意见
签名(盖章):
20年月日
备注
关于拒绝接受
社区戒毒/社区康复的报告
(执行地公安机关):
姓名性别年龄身份证号码:
,于年月日被公安局(分局)责令社区戒毒/社区康复(决定书文号:
),15日内未到我辖区报到,已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复,建议对其维护脱失信息,布控查找,依法处置。
特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心(盖章)
年月日
社区戒毒协议书
甲方:
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方:
姓名:
性别:
联系电话:
身份证号码:
户籍地址:
现居住地址:
吸毒种类:
□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁
□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品:
______
服务处所:
为保证乙方完成社区戒毒,依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定,根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》(文号___________________),甲方与乙方签订协议如下:
社区戒毒地点:
社区戒毒时间:
自年月日起至?
年?
月?
日止。
一、甲方履行下列职责
(一)成立社区戒毒工作小组,落实社区戒毒措施。
(二)帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
(三)向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的,按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
(四)对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
(五)定期与乙方见面或家访,三年内不得少于22次,视情与乙方的家庭成员谈话,了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的,甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
(六)按照定期不定时和抽检的方式,下达《吸毒检测通知书》,督促乙方按照要求接受吸毒检测。
通知不到本人的,由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区戒毒人员的家庭成员代为签收,视为送达本人。
电话通知的应当录音,制作电话记录。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次,第一年为每月一次,第二年为每二个月一次,第三年为每季度一次。
突击检测每年不得少于3次。
(七)对申请离开社区戒毒执行地所在县(市、区)的予以审批,对提出变更社区戒毒地点的,上报有关部门予以审批。
(八)对乙方违反协议规定的行为进行告诫,下达《告诫书》。
对严重违反协议或吸食、注射毒品的,及时向执行地公安机关报告。
二、乙方遵守以下规定
(一)乙方应当自觉履行本协议,服从接受甲方的管理监督,积极接受戒毒治疗,每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。
(二)接到甲方通知时,在规定时间内主动到达规定地点,接受约谈或者吸毒检测。
每次未按规定主动接受检测的,视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。
(三)定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况,三年内不得少于22次,并书面递交报告书。
(四)保证联系电话畅通,变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时,应当及时向甲方报告。
(五)需变更社区戒毒执行地点的,应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。
经接收地工作部门审批同意,在审批表内签字盖章后,持审批表向甲方提出申请,获得甲方批准后方能变更。
(六)需离开社区戒毒执行地点3日(含)以内的,应当电话或者书面向工作小组请假。
3日以上的,应当提前向甲方报告,经批准后方能离开,并按时返回销假。
外出期间,可以在执行地进行吸毒检测,也可以到外出地公安机关进行吸毒检测,并按规定寄回检测报告。
(七)不得吸食、注射毒品,不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。
(八)主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。
三、违约责任
(一)甲方不履行职责,或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理,影响乙方戒毒治疗的,根据有关规定追究相关责任人员责任。
(二)乙方有下列行为之一的,视为严重违反社区戒毒协议,由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定:
1.逃避或者拒绝接受检测三次;
2.擅自离开社区戒毒地点三次,或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。
(三)乙方再次吸食、注射毒品的,由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
四、其他要求
本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日内签订。
一式四份,甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。
甲方负责人签字:
乙方签字:
(盖章) (摁食指印)
年月日 年月日
社区康复协议书
甲方:
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方:
姓名:
_______性别:
______联系电话:
______________________________________
身份证号码:
________________________户籍地址:
_______________________________________
现居住地址:
__________________________________________________________________________
吸毒种类:
□冰毒 □冰毒片剂 □吗啡 □海洛因 □氯胺酮□杜冷丁
□鸦片 □罂粟壳 □摇头丸 □大麻 □其他毒品:
_______________
服务处所:
____________________________________________________________________________
为保证乙方完成社区康复,依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定,根据________________公安局/公安分局《社区康复决定书》(文号________________),甲方与乙方签订协议如下:
社区康复地点:
_________________________________________________
社区康复时间:
自_____年___月___日起至_____年___月___日止。
一、甲方履行下列职责
(一)成立社区康复工作小组,落实社区康复措施。
(二)帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。
(三)向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的,按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
(四)对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
(五)定期与乙方见面或家访,三年内不得少于12次,视情与乙方的家庭成员谈话,了解乙方戒毒康复情况。
对于乙方未按要求见面的,甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
(六)按照定期不定时和抽检的方式,下达《吸毒检测通知书》,督促乙方按照要求接受吸毒检测。
通知不到本人的,由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区康复人员的家庭成员代为签收,视为送达本人。
电话通知的应当录音,制作电话记录。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于12次:
第一年每2个月检测l次;第二年每季度检测l次;第三年每半年检测l次。
突击检测每年不得少于3次。
(七)对申请离开社区康复执行地所在县(市、区)的予以审批,对提出变更社区康复地点的,上报有关部门予以审批。
(八)对乙方违反协议规定的行为进行告诫,下达《告诫书》。
对严重违反协议或吸食、注
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