最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套Word文档下载推荐.docx
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情感状态*
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:
1否 2是
呼吸音:
1正常2异常
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
腹部
压痛:
包块:
肝大:
脾大:
移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白_________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
4防骨质疏松
5防跌倒措施
6防意外伤害
7自救
下次体检:
年月日
□/□/□/□/□/□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;
4~8分者为轻度依赖;
9~18分者为中度依赖;
?
19分者为不能自理。
被评估人:
评估时间:
编号:
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
3
5
(2)梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;
洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
1
7
(3)穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
(4)如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
10
(5)活动:
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
总评分
评估人:
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名:
□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?
(指精神头足,乐于做事)
2
4
(2)您容易疲乏吗?
(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
(4)您说话声音低弱无力吗?
(指说话没有力气)
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(指心情不愉快,情绪低落)
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
(指遇事是否心情紧张)
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(9)您感到身体超重不轻松吗?
(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
(BMI<24)
(24≤BMI<25)
(25≤BMI<26)
(26≤BMI<28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?
(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?
(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
(14)您容易患感冒吗?
(指每年感冒的次数)
一年<2次
一年感冒2-4次
一年感冒5-6次
一年8次以上
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?
(包括风团、风疹块、风疙瘩)
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
(21)您皮肤或口唇干吗?
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
(指脸上或鼻子)
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?
(指口苦或口臭)
(28)您腹部肥大吗?
(指腹部脂肪肥厚)
(腹围<
80cm,相当于尺)
(腹围尺)
(腹围86-90cm,尺)
(腹围>
105cm
或尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(31)您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
(可由调查员辅助观察后填写)
体质类型
特禀质
体质辨识
1.得分
2.是
3.倾向是
1得分
中医药保健指导
1.情志调节
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他
填表日期
医生签名
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