北京市东方化工厂“”特大火灾事故.doc
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北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故
关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复
(国经贸安全[2000]1186号)
北京市人民政府:
你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》(京政文[1997]54号)、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》(京政办函[1999]3号)和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》(京政函[2000]162号,以下简称复函)收悉。
经商有关部门,现批复如下:
一、1997年6月27日,北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故,死亡9人、伤39人,直接经济损失1.17亿元。
事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:
在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米),溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是:
(一)阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐,卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着,通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时,轻柴油不能进入轻柴油罐,而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐,并导致石脑油从罐顶外溢。
(二)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象,而防火堤内数千平方米石灰石地面,有2/3被积油烧至变色,其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋,上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后,防火堤内的地面和罐基础完好。
(三)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析,确定事故是因石脑油泄漏引起的。
由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的),并对死者肺部取样进行微量化学分析,证实含有石脑油成份而没有乙烯,说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。
此外,从事故现场建(构)筑物破坏情况,现场所有人员的位置及伤亡情况,以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析,并经国家爆炸实验室计算机模拟等,均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。
有关专家经对乙烯管道残骸分析,没有发现陈旧裂纹,不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱,岗位责任制等规章制度不落实。
此外,也反映出罐区自动控制水平低,罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述,北京东方化工厂“6·27”事故是一起责任事故。
三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已给予相应的处理,故不再重新处理”的意见;请公布此批复和处理结果,并将落实情况于2001年1月送国家经贸委备案。
四、要教育北京东方化工厂的领导和职工,切实树立“安全第一、预防为主”的思想,认真完善安全生产规章制度,认真落实安全生产责任制;严格操作规程,严守劳动纪律,改变那种纪律松驰,管理不严,有章不循的情况;要切实提高生产装置和储运设施的自动化和管理水平。
有关部门要加强企业的监督管理,及时发现企业存在的事故隐患,并督促做好整改工作。
实事实是、科学地分析事故原因,是总结经验教训、举一反三的重要前提。
要认真汲取事故教训,落实安全规章制度,强化安全防范措施,进一步加强首都的安全生产管理工作,防止此类事故再次发生,确保首都和人民生命财产安全。
国家经济贸易委员会
二OOO年十二月十五日
关于北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故
分析结论意见及其技术依据的简介
1997年6月27日晚9点26分(21:
26)许,北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故,这是一次国内外罕见的特大事故。
受北京市人民政府的聘请,由劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组,专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。
经过专家组的认真调查、取证和综合分析,得出一致的结论意见。
现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下:
一、总的情况
1.受北京市人民政府的聘请(部分专家由劳动部推荐),专家组的任务是查明火灾事故的原因;
2.专家组由8个单位的9名固定成员组成,临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作;
3.专家组从6月30日开始工作至9月10日结束,共计约两个半月;
4.专家组分4个专业组(断口、能量、工况和质量组),其工作分3个阶段(现场调查、专题研究和综合分析)进行;
5.8月20日,专家组接到北京市事故调查组口头通知,其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。
9月4日,专家组北京市报出了《北京东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及G5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。
同时,形成了《北京东方化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》;这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的,以物证为主要依据,人证为辅。
6.专家们最终得出结论认为:
(1)“6·27”事故的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸;
(2)乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及G5罐体不是“6·27”事故的肇事者,而是受害者;
(3)石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。
现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下:
二、“6·27”事故的模式
1.易燃易爆的石脑油“满装外溢”(“冒顶”);
2.泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散,使某些区域的浓度达到爆炸范围(1.2%~6.0%),部分区域油气浓度超过爆炸上限(6.0%);
3.遇火源发生爆炸(1.2%~6.0%)和爆燃(>6.0%),此后,罐区有油和可燃气的泄露部位多处着火,石脑油A、B罐着火,油泵房爆炸(第一声爆炸),引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火;
4.乙烯B罐A7附近受外部烧灼,发生高温塑性破裂,并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”(爆炸);
5.乙烯B罐的爆沸(爆炸),残骸和乙烯火球向四周抛散,进一步引起罐区和管网大火。
因此,“6·27”事故的模式是:
石脑油A罐“满装外溢”蒸发,造成大面积的石脑油气的爆炸(石脱脑油气浓度在爆炸范围即1.2%~6.0%内)、爆燃、燃烧(浓度在爆炸范围之外即>6.0%),最后引起乙烯B罐的“爆沸”(即爆炸)。
在上述模式中:
1.石脑油A罐“满装外溢”(“冒顶”)是整个事故的起因;
2.石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸(第一声爆炸)是使乙烯管线破坏着火的直接原因;
3.乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要原因。
可见,乙烯罐区是受害者,不是肇事源。
三、石脑油A罐“满装外溢”(“冒顶”)是“6·27”事故的起因
1.从石脑油的物性看,大量溢漏是极其危险的。
石脑油易挥发其蒸气比空气重,能沿地面扩散到相当远的地方,石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道的刺激症状,如浓度过高,几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状,吸入大量蒸气能引起神经麻痹;
2.事故当晚20:
30从42节轻柴油槽车向原料罐卸油,事故调查中阀门实物证实,此时通向柴油A、B罐的总气动阀门处于关闭状态,而通向石脑油A罐的二道气动阀门却处于开启状态。
3.石脑油A罐的液位,在事故当晚20:
00左右已达13.725米,即已经达到额定液位(13.775米)的99.64%,如果20:
00以后,再向石脑油A罐内灌装轻柴油,很容易将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流(“冒顶”);
4.当通向石脑油A罐的二道阀门开启,通向轻柴油的总阀门关闭时,经过31.15分钟(4台泵工作)~36.92分钟(3台泵工作),石脑油A罐即“满溢外流”(“冒顶”);如果按当晚20:
30开始装灌算起,21:
1′9″~21:
6′55.2″石脑油即开始外溢。
这一时间与当时在现场有多于21:
05嗅到“异味”的时间相符:
5.根据初步估算,现场火车槽车共45辆,V=60m3/辆,装料系数为0.9,根据现场调查及检查结果,其中4辆被烧毁的槽车按满槽车估算,其余41辆尚存油514m3,A罐满装需柴油1663m3。
故泄漏量V泄为637m3。
6.从石脑油A、B罐防火堤内的燃烧情况来看,确有大量石脑油外溢燃烧的证据:
(1)部分地面碎石表面被灼烧成石灰(包括粉末);
(2)A罐的水泥基的水泥层被烧脱落,内部钢筋外露;
(3)罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑;
(4)罐区内的管线从管墩上掉下,防火提南堤断开,西侧堤外倾,有明显的爆燃的痕迹;
(5)石脑油C、D罐和轻柴油A、B罐防火堤内的情况与石脑油A、B罐防火堤内的情况截然不同:
地面碎石无燃烧痕迹、罐基础完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤完整、管线未移位。
(注:
石脑油D罐装油量为81%,液面高11.51米)。
7.根据事故现场当时死亡人员(共4人)死亡倒地的位置记录,郑刚、张伟和王庆和死在油泵房附近,李宝辉死在石油A罐西侧小路上。
其中张伟和郑刚是在21时20分左右得知可燃气体报警后,为检查泄露源,从综合楼出发,路过乙烯罐区向东,而死在油泵房北侧的。
可见,在第一声爆炸前,乙烯罐区并未发生泄漏。
8.事故发生后,事故调查组取证提供的笔录汇总材料也可作为证明:
(1)在发现有异味的人员中,明确认定是“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人;还有5人反映嗅到“从前未闻过的味道”、“闻到特殊的味道”、“闻到气味”。
另有4人未闻到异味(以上共计19人);
(2)在听到第一声爆炸的人员中,明确反映“东边着火”(“东边”是指万米罐)、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”,明确反映“开始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人(果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生)而反映“压力容器着火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂,见火球”的有3人[周福生(21:
25~21:
30)、滕起生(21:
20)、刘跃进]。
四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“2·27”事故的肇事者,而是受害者
1.乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因:
乙烯B罐发生了爆炸,残骸有7片:
乙烯B罐和A罐的地面烧损最严重,并有2.8m*2×8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑;B罐的A11焊缝上有一条长2.8m的沿焊接热影响区的断口;专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进行了研究和分析,并根据下述理由排除了乙烯B罐是肇事源:
(1)没有发现有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征,排除了因制造、工况和环境等因素引起的断裂(爆炸)的可能性;
(2)LT50的母材和焊缝具有足够的强度(焊缝强度大于母材)
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