第八节 小儿暑温Word格式.docx
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二、气营两燔热毒蕴结气分不解,内窜营分,陷于厥阴,闭阻心窍,引动肝风,则见高热、昏迷、抽搐三大主症。
此即是热盛生风,风盛生痰,痰盛生惊,相互转化,互为因果,形成热、痰、风三证。
三、邪入营血邪毒深入营血,营血热炽,伤津劫液,阴分受伤,热伏于内,则见身热夜甚。
痰热交结,深闭心窍,内动肝风,则见昏迷不醒、反复抽搐。
血分有热,迫血妄行,则见皮肤发斑、衄血等出血。
壮热日久,元气大伤,则可见呼吸深浅不匀、节律不整,甚则正不抵邪,内闭外脱,而见面白肢厥、脉微欲绝。
四、邪恋正虚病至后期,长期高热、昏迷、抽搐之余,正气耗伤,余邪留恋不去,热、痰、风不尽,余证诸生。
1.余热未尽暑热易伤阴,病后阴液耗伤,阴虚生内热,则见低热不退等症。
暑热亦易伤气,体禀不足,气阳受伤,营卫不和,则见不规则发热。
气阳不足,肺脾气虚,则见面白光神倦、纳呆便溏等症。
2.痰蒙清窍热盛生痰,痰留不去,有痰浊和痰火之别。
痰浊内阻,蒙闭心窍,阻于舌根、气道,则见意识不清、痴呆失聪、吞嚥困难、喉间痰鸣;
若痰火内扰,心肝火旺,则见狂躁不宁、嚎叫哭闹。
3.内风扰动病后损伤真阴,肝肾阴亏,筋脉失养,虚风内动,则见肢体震颤、不自主动作。
若气血痹阻,则见肢体强直性瘫痪,属络中之风,为虚中夹实证候。
总之,暑热时毒按卫、气、营、血规律传变,热、痰、风相互转化为主要病因病机。
由于邪毒传变迅速,常卫气同病、气营同病、营血同病,甚则呼吸衰弱、内闭外脱。
气营同病,热、痰、风充斥为病机病变中心。
后期邪恋正虚,或余热未尽、或痰蒙清窍、或内风扰动,亦为热、痰、风不尽之病机变化。
【诊断】
一、诊断要点
1.流行病学史有严格季节性,大多集中在7、8、9三个月,有蚊虫的孳生,多为易感儿童。
2.临床表现典型的临床病程可分4期。
初期:
病程第1~3天。
发热,头痛,恶心和呕吐,嗜唾,可有脑膜刺激征;
极期:
病程第4~10天。
持续高热,烦躁,嗜唾,谵妄,昏迷,抽搐,严重者呼吸衰弱、内闭外脱,脑膜刺激征、病理反射及其他神经系统体征阳性;
恢复期:
病程第10天后,体温逐渐降至正常,意识逐渐转清,抽搐逐渐停止,神经系统体征逐渐消失,一般于2周左右完全恢复。
重者可有持续低热、意识不清、痴呆、狂躁、吞嚥困难、失语、失听、失明、肢体震颤或僵硬等,经积极治疗大多数于6个月内恢复;
后遗症期:
少数重症病人,6个月后仍留有恢复期症状,不能完全恢复,如痴呆、瘫痪等。
3.实验室检查血象可见白细胞总数增多,一般在(10~20)×
109/L,病初中性粒细胞在0.8以上,随后淋巴细胞占优势。
脑脊液检查异常。
二、鉴别诊断
1.高热惊厥多见于6个月~3岁的小儿,多发生在发热疾病的初期,常在体温突然升高时出现,持续时间短,一般数秒或几分钟,止惊后意识正常,一般情况好,一次病程中仅发生1~2次,无反复或连续性反作,往往有既往发作史,无神经系统阳性体征。
2.疫毒痢疫毒痢起病更急,常在发病24小时内出现高热、昏迷、抽搐,更易内闭外脱,一般无脑膜刺激征,作肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞,并见红细胞。
三、诊法提示
1.注意询问流行病学史。
2.注意发病急、病情变化快的发病特点。
3.注意观察发热、意识障碍、抽搐,甚至呼吸衰弱、内闭外脱表现。
4.注意神经系统体征检查。
5.及时做血象、脑脊液检查,确诊需检测血清特异性抗体。
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨急性期轻重证发热高、持续时间长,意识障碍深、出现早、持续时间长,抽搐重、次数频繁、持续时间长,甚则出现内闭外脱危象为重。
反之为轻。
2.辨热、痰、风证邪在卫气,属热证;
出现神昏、抽搐,邪入气营、营血,热、痰、风三证俱全。
3.辨恢复期热、痰、风余证低热不退为余热未尽,属热证;
痴呆、狂躁、吞嚥困难为痰蒙清窍,属痰证;
肢体震颤、强直为内风扰动,属风证。
二、治疗原则
以清热、豁痰、开窍、熄风为基本原则。
根据卫、气、营、血的不同阶段辨治。
三、分证论治
1.邪犯卫气
证候突然发热,或微恶风寒,或但热不寒,无汗或少汗,口渴,头痛,恶心,呕吐,神烦或嗜睡,颈项强急,舌质偏红,舌苔薄白或黄,脉浮数或洪数,指纹浮紫或紫滞。
证候分析暑邪初侵,邪在卫表,则见发热、微恶风寒、无汗。
迅速传变入于气分,阳明热炽,则见但热不寒、口喝。
暑邪扰心,则见烦躁。
暑邪上蒙清窍,经络不利,则见嗜睡、头痛、项强。
暑犯阳明,胃失和降,或暑邪夹湿内阻,胃气上逆,则见恶心、呕吐。
舌质偏红、舌苔薄白或黄、脉浮数或洪数、指纹浮紫或紫滞为邪在卫气之象。
本证以初感暑热,邪犯卫气见证及项强睡为要点。
治法辛凉透表,清热解毒。
方药银翘散合白虎汤加减。
常用薄荷、菊花、豆卷辛凉透表,银花、连翘清热解毒透邪,板蓝根、大青叶清热解毒,鲜荷叶、西瓜翠衣清暑解热,竹叶清热除烦,芦根清热生津,生石膏、知母清热泻火。
湿偏重,见身热不扬、身重困倦、胸闷脘痞、呕吐、嗜唾、便溏、苔腻、脉濡数者,去大青叶、板蓝根、鲜荷叶、西瓜翠衣,加香薷、藿香、佩兰、川朴、扁豆花、六一散芳香宣化、淡渗利湿;
大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泄热,或用凉膈散表里双解;
呕吐重者,加竹茹、法半夏降逆止呕;
嗜唾明显者,加菖蒲、郁金化浊醒神开窍;
颈项强急者,加葛根、钩藤、僵蚕疏风止痉。
2.气营两燔
证候持续高热,口渴引饮,剧烈头痛,恶心呕吐,烦躁不安,神昏谵语,颈项强直,四肢抽搐,痰鸣气粗,大便秘结,小便短赤,舌质红绛,舌苔黄糙,脉弦数,指纹紫滞。
证候分析邪热蕴结气分不解,则见持续高热、口渴引饮。
邪热上扰,经络不利,则见剧烈头痛。
邪热犯于阳明,胃失和降,则见恶心呕吐。
邪热扰心,则见烦躁不安。
邪热入营,内陷厥阴,闭阻心窍,引动肝风,则见神昏谵语、颈项强直、四肢抽搐。
此即热盛生风,风盛生痰,痰盛生惊,相互转化,互为因果,形成热、痰、风三证。
痰阻气道,则见痰鸣气粗。
热伤津液,则见小便短赤。
燥热内结,则见大便秘结。
舌质红绛、舌苔黄燥、脉弦数、指纹紫滞,为邪燔气营之象。
本证是以暑邪化火,燔灼气营见证及神昏、抽搐为要点。
治法清气凉营,涤痰镇惊。
方药清瘟败毒饮加减。
常用生石膏、知母清气分之热;
水牛角、生地、丹皮、赤芍清营分之毒;
黄芩、黄连、栀子、大青叶、板蓝根清热泻火解毒。
反复抽搐者,加羚羊角、钩藤、地龙清热平肝熄风;
神昏谵语者,加安宫牛黄丸或紫雪丹清心开窍;
喉间痰鸣者,加鲜竹沥灌服涤痰,或用礞石滚痰丸涤痰通下;
呕吐不止者,加玉枢丹辟秽解毒止呕;
高热、昏迷、抽搐同时存在,舌质红绛,舌苔黄糙,脉息大有力毒火燎原者,使用一般清热、凉营、开窍、熄风法难济其危,不论有无腹胀便秘,使用大剂调胃承气汤通腑泄火,釜底抽薪。
3.邪入营血
证候发热起伏,朝轻暮重,夜间尤甚,昏迷不醒,两目上视,瞳孔反应迟钝,牙关紧闭,颈项强直,反复抽搐,喉间痰涌,胸腹灼热,肢端逆冷,或有皮肤发斑、衄血等出血,舌质紫绛而干,舌体卷缩僵硬,舌苔剥脱,脉细弦数,指纹紫。
证候分析邪毒深入营血,伤津劫液,阴分受伤,热伏于内,则见发热朝轻暮重、夜间尤甚。
痰热交结,深闭心窍,内动肝风,则见昏迷不醒、抽搐动风。
肝肾阴伤,目失所养,则见瞳孔反应迟钝。
痰阻气道,则见喉间痰涌。
热闭于内,气机不畅,阳气不达四末,则见胸腹灼热、肢端逆冷。
舌质紫绛而干、舌体卷缩僵硬、舌苔剥脱、脉细弦数,指纹紫为邪入营血,阴分受伤之象。
本证以邪入营血,伤阴动风动血见证及昏迷不醒,舌质紫绛为要点。
治法凉血护阴,开窍熄风。
方药犀角地黄汤合增液汤加减。
常用水牛角、生地清营凉血;
丹皮、赤芍凉血活血;
玄参、麦冬合生地清热养阴。
昏迷不醒者,加安宫牛黄丸清心化痰开窍;
抽搐不止者,加羚羊角、钩藤、地龙凉肝熄风;
痰涌者,加鲜竹沥、陈胆星、天竺黄清热化痰;
若出现面白、肢厥者,急与独参汤灌服至宝丹开闭固脱;
大汗淋漓、脉微欲绝者,急于参附龙牡救逆汤回阳救逆固脱。
4.邪恋正虚
(1)余热未尽
证候低热不退,夜热早凉,两颧潮红,盗汗时作,虚烦不宁,口干喜饮,偶有惊惕,大便干结,舌红少苔,脉细数。
或见不规则发热,汗出不温,面色白光白,精神倦怠,纳呆食少,大便稀溏,舌质淡嫩,舌苔薄白,脉细无力。
证候分析暑热伤阴,病后阴液耗伤,阴虚生内热,则见低热不退、夜热早凉。
阴虚阳元,则见两颧潮红、虚烦不宁。
阴虚阳凑,蒸津液外泄,则见盗汗时作。
阴伤津亏,则见口干喜饮。
阴伤心肝失养,则见偶有惊惕。
津亏肠燥,则见大便干结。
舌红少苔、脉细数,为阴虚内热之象。
暑热亦易伤气,体禀不足,气阳受伤,营卫不和,则见不规则发热、汗出不温。
气阳不足肺脾气虚,则见面白光神倦、纳呆便溏。
舌质淡嫩、舌苔薄白、脉细无力,为气阳不足之象。
本证以暑热伤阴耗气,气阴亏虚见证及夜热早凉,舌红少苔,或不规则发热,面色白光白,舌淡嫩,脉细无力为要点。
治法养阴或益气退热。
方药青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。
阴虚发热者,养阴退热,用青蒿鳖甲汤加减。
常用鳖甲滋阴以退虚热;
青蒿透热外出,生地、知母、丹皮养阴清热凉血;
淡竹叶透热除烦。
盗汗者,加白芍、五味子敛阴止汗;
口干喜饮者,加石斛、天花粉养阴生津;
惊惕者,加石决明、珍珠母平肝潜阳熄风;
心烦不宁者,加鸡子黄(冲)、黄连、阿胶、磁石清热滋阴、潜阳除烦;
大便干结者,加火麻仁、知母清肠润燥。
营卫不和发热者,益气温阳、调和营卫,用黄芪桂枝五物汤加减。
常用黄芪益气固表;
桂枝温通阳气,白芍敛护营阴,和生姜、大枣调和营卫。
纳呆便溏者,加太子参、扁豆、准山药健脾益气。
若余热内留不清,气阴两伤而低热不退者,可用竹叶石膏汤加减益气养阴、清补兼施。
(2)痰蒙清窍
证候意识不清,痴呆失聪,吞嚥困难,喉间痰鸣,苔腻,脉滑。
或狂躁不宁,嚎叫哭闹,舌质红绛,舌苔黄或苔少,脉滑数。
证候分析热盛生痰,风动生痰,痰留不去,有痰浊和痰火之别。
若痰浊内阻,蒙闭心窍,则见意识不清、痴呆失聪。
痰阻舌根,则见吞嚥困难。
痰阻气道,则见喉间痰鸣。
苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。
若痰火内扰心肝,心肝火旺,则见狂躁不安、嚎叫哭闹。
舌质红绛、舌苔黄或苔少、脉滑数为痰热阴伤之象。
本证分别以痰浊蒙闭清窍、痰火内扰心肝见证及神识不清,苔腻,脉滑,或狂躁哭闹,舌红绛,苔黄或苔少,脉滑数为要点。
治法豁痰开窍。
方药涤痰汤加减。
常用半夏、陈皮、茯苓化痰利气;
枳实豁痰宽胸;
胆星、竹茹清热化痰;
菖蒲、郁金、远志化痰开窍。
痰浊内阻神昏不醒、苔白腻者,加苏合香丸芳香泄浊开窍;
痰火内扰狂躁不宁、舌绛苔黄者,加牛黄清心丸清心化痰、镇惊安神。
(3)内风扰动
证候肢体震颤,不自主动作,或强直性瘫痪,舌质红绛,舌苔剥脱,脉细弦数。
证候分析病后损伤真阴,肝肾阴亏,筋脉失养,虚风内动,则见肢体震颤、不自主动作。
若风窜络脉,气血痹阻,则见肢体强直性瘫痪,为络中之风,虚中挟实。
舌质红绛、舌苔剥脱、脉细弦数为阴虚风扰之象。
本证以阴虚风动或风窜络脉见证及肢体震颤或强直,舌红绛苔花剥为要点。
治法熄风止痉。
方药大定风珠或止痉散加减。
阴虚风动者,养阴熄风,用大定风珠加减。
常用鸡子黄、阿胶滋阴养液;
生地、玄参、白芍、麦冬养阴柔肝;
龟板、鳖甲滋阴潜阳;
珍珠母、牡蛎平肝潜阳熄风。
若体弱多汗、食少面黄者,加黄芪、太子参、准山药益脾胃之气。
风窜络脉者,养血搜风通络,用止痉散加减。
常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蕲蛇、地龙搜风通络;
当归、生地、白芍、丹参、红花养血活血;
木瓜、鸡血藤舒筋活血通络。
【其他疗法】
一、中成药
1.牛黄千金散有清热化痰、开窍定搐功效,适用于急性期邪燔气营证。
口服,每次0.2~0.6g,1日2次。
2.牛黄抱龙丸有清热镇惊、祛风化痰功效,适用于急性期邪燔气营证。
口服,每次1/2~1丸,1日2次。
周岁内小儿酌减。
3.神犀丹有清热凉血、解毒开窍功效,适用于急性期邪燔气营、邪入营血证。
口服,每次3g,1日2次。
3岁以下小儿酌减。
4.清开灵口服液有清热解毒、镇静安神功效,适用于急性期邪燔气营证。
口服,每次5~10ml,1日2~3次。
二、针灸疗法
1.取水沟、印堂、大椎、曲池、合谷、阳陵泉、太冲,针刺,用强刺激泻法,点刺十宣出血,1日2~3次。
用于急性期邪燔气营高热、神昏、抽搐者。
2.取水沟、大椎、风府、内关、神门、丰隆,针刺,1日1次。
用于恢复期痰蒙清窍狂躁不宁者。
3.取大椎、风池、百会、内关、神门、丰隆,针刺,1日1次。
用于恢复期痰蒙清窍痴呆者。
4.取天突、廉泉、合谷、内庭,针刺,1日1次。
用于恢复期痰蒙清窍吞嚥困难者。
5.取哑门、廉泉、通里、合谷、照海、涌泉,针刺,1日1次。
用于恢复期痰蒙清窍语言障碍者。
6.取上肢肩髃、曲池、外关、合谷,下肢环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、丘墟、昆仑,针刺,1日1次。
用于恢复期内风扰动上、下肢强直性瘫痪者。
7.取大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉、悬钟,针刺,1日1次。
用于恢复期内风扰动肢体震颤者。
三、推拿疗法
在恢复期、后遗症期对于关节强直、肢体瘫痪者,常采用推拿疗法,以缓解痉挛,增强局部血液循环,防止肌肉萎缩,恢复功能。
【预防与护理】
一、隔离患者至体温正常。
猪是本病传播的主要传染源,故应搞好饲养场所的环境卫生,人畜居地分开,有条件者在流行季节前可给猪进行疫苗接种,从而控制人群间流行。
二、广泛开展爱国卫生运动,积极灭蚊、防蚊,切断传播途径。
三、及时预防接种,保护易感人群。
四、病室保持通风凉爽,最好使室温保持在30º
C以下。
供给充足水分,给清淡富有营养的流质饮食,不能饮食者可用鼻饲,或静脉滴注营养要素。
五、密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化,及时发现危重症,以便抢救。
六、昏迷、抽搐患者按急惊风护理。
【文献摘要】
《素问·
热论》:
“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。
暑当与汗皆出,勿止。
”
《活动心书·
急惊》:
“暑风一症,因夏月感冒风寒太甚,故面垢唇红,脉沉细数,忽发惊搐,不省人事。
治用清暑清心饮、辰砂五苓散及琥珀抱龙丸自安,切勿以温剂调补,热气得补则复盛,尤宜戒之。
《医宗金鉴·
幼科杂病心法要诀·
暑证》:
“小儿暑病有四证,中暑阳邪伤暑阴,暑风攻肝抽搐见,暑厥攻心不识人。
”“暑风抽风似惊风,烦渴汗热便黄红,先用加味香薷饮,继用玉露散即宁。
《温病条辨·
解儿难》:
“暑痉,按俗名小儿急惊风者,惟暑月最多,而兼证最杂,……如夏月小儿身热头痛,项强无汗,此暑兼风寒者也,宜新加香薷饮;
有汗则仍用银翘散,重加桑叶;
咳嗽则用桑菊饮;
汗多则用白虎;
脉芤而喘,则用人参白虎;
身重汗少,则用苍术白虎;
脉芤面赤多言,喘渴欲脱者,即用生脉散;
神识不清者,即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角;
神昏者兼用紫雪丹、牛黄丸等;
病势轻微者,用清络饮之类。
方法悉载上集篇,学者当与前三焦篇暑门中细心求之。
(宋秀琴)
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