《内科学》第一部分期末精华总结Word文件下载.docx
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纠正缺氧可以改善肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。
有医院内氧疗和长期家庭氧疗。
慢性肺源性心脏病
简称慢性肺心病,是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病。
发病机制:
一、肺动脉高压:
①肺血管器质性改变②肺血管功能性改变③肺血管重建④血容量增多喝血液粘稠度增加
二、右心功能改变:
右心负荷增加
一、肺、心功能代偿期
1、肺部原发疾病表现
2、肺动脉高压和右心室肥大体征
①肺动脉区第二心音亢进(提示肺动脉高压)②三尖瓣区出现收缩期杂音
③上腔静脉回流受阻,出现颈静脉充盈④下肢浮肿④赶紧静脉回流征阳性
二、肺、心功能失代偿期
1、呼吸衰竭:
低氧血症、二氧化潴留
2、心力衰竭
1、肺性脑病2、酸碱平衡失调及电解质紊乱3、心律失常4、休克5、消化道出血
超声心动图检查
治疗:
急性加重期①积极控制感染②通常气道,改善呼吸功能③纠正缺氧与二氧化碳潴留④控制呼吸衰竭和心力衰竭
支气管哮喘
简称哮喘,是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的起到慢性炎症。
呼吸功能检查:
(任何一个阳性可诊断哮喘)
支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF下降>
20%。
(金标准)
(支气管收缩>
20%)(支气管舒张大于15%)(早晚肺活量差值)
五个性:
反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性(完全可逆)、气道的高反应性、呼气性呼吸困难。
1、消除病因、
2、控制急性发作(β2肾上腺素受体激动剂、茶碱(黄嘌呤)类药物、抗胆碱药物、糖皮质激素)、
3、严重哮喘的处理(补液、静脉激素治疗、给抗生素治疗)
慢性呼吸衰竭
呼吸衰竭简称呼衰,是指外呼吸功能严重障碍,不能进行有效地气体交换,导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
1动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg②伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg,即为呼衰。
分型及诊断:
Ⅰ型呼衰:
低氧血症型呼衰,(PaO2<
60),是由于换气功能障碍所致,有缺氧,不伴有二氧化碳潴留;
Ⅱ型呼衰:
高碳酸血症型呼衰,(PaO2<
60,PaCO2>
50),是由于通气功能障碍所致,既有缺氧又有二氧化碳潴留。
通气/血流比例失调(正常通气/血流比例为0.8)
①头痛②心悸③烦躁不安④精神错乱
检查用血液气体分析:
动脉血氧分压:
正常值为96~100mmHg。
动脉血二氧化碳分压:
正常值为35~45mmHg。
一、建立通畅气道
二、氧疗(II型呼衰从低浓度开始)
三、增加通气量、减少CO2潴留
肺炎
1、肺炎病因分类:
感染性肺炎,理化性肺炎,变态反应性肺炎。
2、细菌性肺炎分类:
社区获得性肺炎,医院内获得性肺炎。
3、肺炎球菌肺炎:
是由肺炎球菌引起的急性肺部感染,临床特征为突然发病,寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难和肺实变体征。
4、症状:
寒战、高热(稽留热性)、咳嗽、咳痰(铁锈色痰)、胸痛。
体征:
仅有少量湿罗音,病程约1~2周。
5、诊断:
主要:
X线有肺炎表现;
次要:
①血常规的白细胞数量变化②症状与体征任何一个(次要可二选一)。
6鉴别诊断:
金黄色葡萄球菌肺炎咯粉红色乳样或脓性痰;
克雷白干菌肺炎咳棕色胶冻样痰;
其他格兰阴性杆菌肺炎常为院内获得性感染;
病毒、支原体等引起肺炎。
一般治疗:
卧床休息,体温低时保暖,多饮水,吃易消化食物。
对症治疗:
高热者物理降温,不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗及干扰真实热型。
抗菌药物治疗:
首选青霉素G。
心力衰竭
1、心力衰竭又称充血性心力衰竭,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,临床表现为心排出血量减少和体、肺循环淤血。
2、基本病因:
容量负荷(前负荷)过重:
主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全;
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;
三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全。
3、诱因:
1感染(呼吸道感染是最常见、最重要的诱因)②心律失常③血容量增加④过度劳累或情绪激动;
⑤药物治疗不当。
4、神经体液机制:
①交感神经-肾上腺系统激活②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。
5、心功能分级:
目前用的是NYHA心功能分级。
Ⅰ级:
患者有心脏病但活动不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
心脏病患者的体力活动明显受限,小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也可出现心力衰竭的症状,体力活动后加重。
6、心脏病变程度四级:
A级:
无心血管疾病的客观证据。
B级:
客观检查示有轻度心血管疾病。
C级:
有中度心血管疾病的客观证据。
D级:
有严重心血管疾病的客观证据。
慢性心力衰竭
一、左心衰竭:
(以肺淤血及心排出血量降低表现为主。
)
症状:
1、呼吸困难:
(1)劳力性呼吸困难
(2)端坐呼吸(3)夜间阵发性呼吸困难
2、咳嗽、咳痰、咯血
体征:
1、肺部体征(湿性啰音多见于两肺底),
2、心脏体征(心尖区可闻及舒张期奔马律)。
二、右心衰竭(以体静脉淤血表现为主)
1、症状:
由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿。
2、体征:
(1)心脏体征:
右心衰竭时若右心室显著扩张形成功能性三尖瓣关闭不全,可有收缩期杂音;
(2)颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性;
(3)肝肿大、有压痛;
(4)下垂部位凹陷性水肿;
(5)胸水和(或)腹水;
(6)紫绀。
三、全心衰竭
血流动力学检查:
正常值(心脏指数CI)为2.5~4.0L/(min·
m2),肺毛细血管契压(PCWP)为6~12mmHg。
鉴别诊断
心源性哮喘支气管哮喘
病史:
心脏病史过敏史、家族史
体位:
夜间熟睡明显与体位无关
坐立后减轻
咳粉色有无
泡沫痰:
体征心脏病体征,奔无心脏病体征
马律
X线:
肺淤血,心脏病肺清新,心脏正常
体征
氨茶碱、激素、氨茶碱、肾上腺素
洋地黄、吗啡激素
收缩性心力衰竭的药物治疗
1、应用利尿剂原则:
①慢性心衰患者应长期维持,病情控制后则以最小有效剂量使用;
②轻症心衰可用噻嗪类口服;
③排钾利尿剂可与保钾剂合用而不必补钾;
④肾功能不全时用袢利尿剂;
⑤避免出现电解质紊乱。
常用利尿剂特点:
袢利尿剂:
作用快、强,排钾,呋塞米;
保钾利尿剂:
作用弱、慢,保钾,螺内酯,氨苯蝶啶;
噻嗪类利尿剂:
作用居中,排钾,氢氯噻嗪。
2、洋地黄类正性肌力药物:
是正性肌力药中唯一被确认能有效治疗心衰,在长期治疗中并不增加死亡率的药物。
(1)适应证:
适用于中、重度收缩性心力衰竭,快速房颤
(2)禁忌证:
洋地黄中毒时;
预激综合征合并房颤;
二度及三度房室传导阻滞;
病态窦房结综合征;
单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病,增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。
(3)慎用:
单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿;
急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者;
肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。
(4)洋地黄中毒反应:
①消化道反应:
食欲减退、恶心、呕吐;
②神经系统反应:
头痛、失眠、意识障碍;
③视觉症状:
视力模糊、黄视、绿视、盲点;
④心脏反应:
新路衰竭的加重和各类心律失常。
(5)洋地黄中毒的处理:
①快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥因纳;
②慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射,一般不需临时心脏起搏;
③电复律易致心室颤动,故一般禁用。
3、环磷酸腺苷依赖性正性肌力药:
主要β受体激动剂:
多巴胺、多巴酚丁胺
4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
卡托普利、贝那普利、培哚普利。
急性心力衰竭
1、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低,导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征,临床以急性左心衰竭较常见,主要表现为急性肺水肿。
2、急性心衰临床表现:
突发严重呼吸困难,强迫端坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音。
3、治疗:
:
①患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回流;
②吸氧;
③吗啡;
④快速利尿(呋塞米);
⑤血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明);
⑥洋地黄类药物(西地兰);
⑦氨茶碱;
⑧其他(四肢轮流三肢结扎法)。
慢性风湿性心脏病
1、三尖瓣关闭不全:
为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5肋间最清晰,右室扩大显著时,杂音可移至心尖区,但杂音传导不会超过腋中线,且吸气时增强。
2、并发症:
心力衰竭;
心律失常;
栓塞;
亚急性感染性心内膜炎;
肺部感染。
高血压
1、高血压是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征;
分为原发性高血压(即高血压病)和继发性高血压(即症状性高血压)两类。
2、高血压诊断标准:
收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg即诊断为高血压。
3、血压水平的定义和分类:
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
<
120
80
正常高值
120~139
80~89
高血压
1级高血压“轻度”
140~159
90~99
2级高血压“中度”
160~179
100~109
3级高血压“重度”
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
注:
当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。
适用于成人。
4、高血压急症是指短时期内,血压明显升高,舒张压>
130mmHg和(或)收缩压>
200mmHg,伴有重度器官主要为心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。
它可表现为高血压危象或高血压脑病。
5、鉴别诊断:
肾实质病变:
1)急性肾小球肾炎:
急性起病,病前1~3周多有链球菌感染史,有发热
史、血尿、水肿等表现,血压升高多为一过性。
2)慢性肾小球肾炎:
有急性肾炎史或反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白
低、氮质血症,蛋白尿出现早而持久。
3)糖尿病肾病:
在出现明显蛋白尿及肾功能不全时具有血压升高。
肾动脉狭窄:
体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
嗜络细胞瘤:
血压持续增高者可有阵发性加剧
原发性醛固酮增多症(有低血钾)
库欣综合征:
又称皮质醇增多综合征。
6、心血管疾病危险因素包括:
吸烟、高脂血症、糖尿病、男性>
55岁,女性>
65岁、早发心血管疾病家族史(发病年龄女性<
65岁,男性<
55岁)。
7、药物治疗:
(一)利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂);
(二)β受体阻滞剂;
(三)钙拮抗剂(CCB);
(四)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利);
(五)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;
(六)α受体阻滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪);
(七)其他(可乐定、甲基多巴等)。
8、降压目标
应该恢复血压至正常水平(120/80mmHg),至少<
140/90mmHg,
对于中青年患者(<
60岁)高血压合并糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标<
130/80mmHg,老年患者的血压至少应达到“正常高限(130~139/85~89mmHg)
9、高血压危象的治疗:
迅速降压的目标是1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,在以后的2~6小时内血压降至约160/100~110mmHg,一般以经脉给药最为适宜。
药物有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、卡托普利、拉贝洛尔。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血而引起的心脏病,它与冠状动脉痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。
简称冠心病,亦称缺血性心脏病。
2、急性冠脉综合征(ACS)是一组综合病征,包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。
3、冠心病5型:
无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。
一、心绞痛
1、心绞痛是指因冠状动脉供血不足,心肌急剧、短暂缺血缺氧所致出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合征。
2、心绞痛患者至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上。
典型心绞痛5个特点:
诱因:
体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等;
部位:
在胸骨体上段或中段后方,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或
至咽、颈及下颌部;
性质:
常为压迫、憋闷、紧缩感;
持续时间:
历时短暂,一般为3~5分钟,很少超过15分钟;
缓解方式:
去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。
3、冠状动脉造影主要指征:
1)经内科治疗无效的心绞痛,需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植术;
2)胸痛似心绞痛而不能确诊者;
一般认为管腔狭窄大于70%~75%可确诊。
4、变异型心绞痛发作时心电图示有导联ST段抬高。
二、急性心肌梗死
1、急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。
2、临床表现:
先兆:
最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型;
或既往无心绞痛,突发心绞痛,且频繁发作,剧烈,持久。
症状:
疼痛:
为最早出现和最突出的症状;
(心梗早期三大并发症:
以下)
心律失常:
在24小时内最多见,以室性心律失常最多;
低血压和休克:
烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快等;
心力衰竭:
主要是急性左心衰,可在最初几天内发生。
心电图特征性改变:
①Q波性心肌梗死:
宽而深的Q波(病理性Q波)或OS波,反映心肌梗死;
②ST段抬高呈弓背向上型,反映心肌损伤;
③T波倒置,往往宽而深,两支对称,反映心肌缺血。
3、实验室检查:
(1)血肌钙蛋白测定:
血清肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T测定的诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物,可反映微型梗死。
(2)血清心肌酶测定:
(CK-MR:
敏感性、特异性)
4、并发症:
乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、室壁瘤、心肌梗死后综合征。
5、溶栓疗法:
药物静脉溶栓疗法:
尿激酶、链激酶、重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。
冠状动脉再通判断:
①直接指标:
冠状造影发现
②间接指标:
心电图抬高的ST段于2小时内回降>
50%;
胸痛2小时内消失,2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出现。
溶栓适应证:
心前区疼痛持续30分钟以上,硝酸甘油不能缓解;
心电图至少2个以上相邻导联ST段抬高,肢导联>
0.1mV,胸导联>
0.2mV;
发病时间≤6小时;
年龄≤70岁。
(了解)溶栓禁忌证:
半月内有活动性出血、手术、活体组织检查等;
高血压控制不满意,仍在160/100mmHg以上;
高度怀疑主动脉夹层瘤者;
既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史;
各血液病、出血性疾病或出血性倾向者;
糖尿病并发视网膜病变;
严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。
6、室性早搏或室性心动过速:
利多卡因静脉注射。
7、治疗心衰:
在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂,但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下,可考虑使用,需减少剂量。
心绞痛与心肌梗死
诊断项目
心绞痛
急性心梗
心包摩擦音
无
常有
坏死物质吸收表现
1、发热
2、WBC增加(嗜酸性粒cell↓)
3、ESR增快
4、心肌酶增高
有
心电图改变
无,或暂时性ST-T改变极少
特征性和动态性改变
疼痛
1、部位
胸骨上、中断后
可稍低或上腹部
2、性质
压榨样或窒息性
更剧烈
3、诱因
劳力、情绪激动
不常有
4、时限
短,15分钟内
长,数小时或1~2天
5、频率
频繁发作
不频繁
6、NTG疗效
显著
无效
气喘、肺水肿
极少
血压
升高、或无改变
常降低,甚至休克
胃炎
一、急性胃炎
1、急性胃炎是指各种原因引起的胃粘膜的急性炎症,可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。
其中以充血、水肿等非特异性炎症为主要表现的称为单纯性胃炎;
以糜烂、出血为主要表现者为急性糜烂出血性胃炎。
2、病因发病机制:
非甾体抗炎药、阿司匹林、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、糖皮质激素、胆汁反流等各方面引起。
3、急性胃炎病理表现为黏膜水肿、充血、渗出
4、急性糜烂出血性胃炎可见呕血和黑便
5、急性胃炎治疗:
去除病因,停用非甾体消炎药,给予流质或软食,严重呕吐者禁食。
腹痛明显注射阿托品解痉止痛,呕吐次数较多肌注胃复安,积极补液,纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
胃出血者按上消化道出血原则止血治疗。
二、慢性胃炎
1、慢性胃炎是指胃粘膜的慢性炎症,发病率高,且随年龄增长而增高。
2、慢性胃炎分类:
浅表性、萎缩性、特殊性类型。
3、病因:
最主要的是幽门螺杆菌(Hp)感染。
4、病理变化病程发展表现为:
黏膜炎症、萎缩、上皮化生等基本病程。
慢性胃炎A、B型鉴别:
B型-病变常局限于胃窦部,而胃体黏膜基本正常,称为胃窦胃炎,又称B型胃炎。
多数由Hp感染引起,部分由化学损伤引起;
A型-少数病例炎症局限于胃体或胃底,称为胃体胃炎,又称A型胃炎。
主要是自
身免疫引起。
慢性胃炎Hp检测:
快速尿素酶试验,13C-或14C-尿素呼气试验。
6、胃镜检查:
(金标准)是诊断慢性胃炎最可靠的方法。
7、慢性胃炎诊断:
胃镜和黏膜活体,Hp检查。
8、治疗:
一般措施;
抗菌治疗;
保护胃黏膜;
对症处理。
消化性溃疡
1、消化性溃疡(PU)主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关而得名。
2、病因:
侵袭因素与黏膜自身防御、修复因素之间失去平和的结果。
胃酸:
壁细胞胃蛋白酶:
主细胞
幽门螺杆菌感染;
药物因素(非甾体抗炎药、抗肿瘤药等)
3、胃溃疡(GU)多发于胃小弯,十二指肠溃疡(DU)多发于球部。
DU之间多小于1.0cm,GU较DU稍大,亦可见直径大于2.5cm的巨大溃疡。
4、临床表现
为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛,体征多不典型。
但是少数可无症状,部分以出血、穿孔等并发症为首发表现。
消化性溃疡疼痛1、特点:
慢性、周期性、节律性。
2、部位:
GU偏左,DU偏右
3、性质:
钝痛、烧灼、胀痛、饥饿痛
4、GU:
餐后痛DU:
餐后缓
6、特殊类型消化性溃疡:
复合性溃疡:
指胃和十二指肠同时存在溃疡。
DU常先于GU。
球后溃疡:
是指发生于十二指肠球部以下的溃疡,多位于十二指肠乳头的近端。
球后夜间痛及背部放射痛常见。
并易并发出血。
7、实验室检查:
X线钡餐(直接征象为龛影);
幽门螺杆菌检测(快速尿素酶试验、13C-或14C-尿素呼气试验)。
8、消化性溃疡并发症:
1、出血、
2、穿孔(腹部压痛、反跳痛、呈板状腹,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失)、
3、幽门梗阻(功能性梗阻、器质性梗阻)、
4、癌变(GU患者年龄在45岁以上、疼痛的节律性消失,食欲减退,体重明显减轻)。
9、鉴别诊断:
1、慢性胃炎:
表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点,但消化性溃疡常合并慢性胃炎,使症状不典型,鉴别困难时可行胃镜检查确诊。
2、胆囊炎与胆结石疼痛:
常因进食油腻食物而诱发,位于右上腹,向右肩背部放射,伴发热、黄疸,检查右上腹压痛明显、莫菲征阳性,部分患者可触及胆囊。
3、胃泌素瘤:
多数由于发生
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