社区戒毒康复人员工作档案模板Word文档格式.docx
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社区戒康复专(兼)职人员:
社区民警:
所在村组干部:
社区医务人员:
监护人或家属:
口社区戒毒口社区康复
姓名
别名
性别
昭八、、
片
民族
出生日期
文化程度
职业
政治面貌
婚姻状况
身份证号
籍贯
报到登记时间
初吸时间
联系电话
户籍所在地
实际居住地
个人简历
起时
止时
职务(职业)
所在单位
滥用毒品类别
历年来戒毒情况
家庭成员及主要社会关系
关系
家庭住址
解除社区戒毒/康复呈批表
社区戒毒/康复人员基本情况
姓名性别年龄
工作单位
违法犯罪
经历
社区戒毒/康复期间表现评估及意见:
承办人:
年月日
社区戒毒/康复
工作小组意见
负责人
4
干月日
乡镇(场)人民政府(禁毒办)意见
(公章)
执行地公安机关
意见
备注
社区戒毒/康复人员告知书
根据县(区)公安(分)局—公()社戒/社
康决字[]第号《责令社区戒毒/康复决定书》,责令接受社区戒毒/康复三年,自年月日至年月日,
现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所
承担的法律责任向你告知如下:
一、根据《禁毒法》第三十四条规定,对被责令社区戒毒/康复的人员,应与社区签订社区戒毒/康复协议,拒绝签订社区戒毒/康复协议的,属于拒绝接受社区戒毒/康复。
根据《禁毒法》第三十八条第一款规定,对拒绝接受社区戒毒/康复协议的,公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。
二、在社区戒毒/康复期间,必须履行如下义务:
(1)严格遵守社区戒毒/康复协议;
(2)自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理;
(3)定期或不定期接受公安机关尿液检测,(社区戒毒:
第一年每1个月检测一次,第二年每2个月检测一次,第三年每季度检测一次。
社区康复:
第一年每2
个月检测一次,第二年每季度检测一次,第三年每半年检测一次)。
(4)
定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育;
(5)定期报告自己的戒毒情况;
(6)遵守外出请销假制度。
《禁毒法》第三十八条第三款规定,对严重违反社区戒毒/康复协议的,公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定,送强制隔离戒毒场所执行强制隔离戒毒措施。
三、根据《禁毒法》第三十八条第二款规定,在社区戒毒期间吸食、注射毒品的,公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
告知人:
、
被告知人:
(签字按印)
社区戒毒/康复协议书
戒毒/康复人员姓名:
协议签订时间:
湖南省张家界市禁毒委员会办公室印制
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定,按照县(区)公安局责令社区戒毒/康复决定书(文
号:
),社区戒毒/康复工作站(社区戒毒/康复人员所在村、居委会)与社区戒毒/康复人员签订如下协议:
一、社区戒毒/康复人员姓名,性别,生生年月,身份证号码,家庭住址,联系电话。
社区戒毒/康复时间为三年,自年月日起至年
月日止。
二、社区戒毒/康复工作站应当认真履行社区戒毒/康复工作职责,通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径,对戒毒人员进行管
理和帮助。
三、社区戒毒/康复人员的合法权益受法律保护,在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒/康复人员应当遵
守法律、法规和社区戒毒/康复人员守则,每月向社区戒毒/康复工作站报告戒毒情况;
定期到社区戒毒/康复工作站接受尿检(三年接受不少于22/12次的尿检);
定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育;
遵守外由请销假制度,未经批准不得离开戒毒地点,自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的,视为严重违反社区戒
毒/康复协议,由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔
离戒毒的决定:
(一)逃避或者拒绝接受检测三次以上的;
(二)擅自离开社区戒毒/康复地点三次以上,或者擅自离
开社区戒毒/康复地点累计超过三十天的。
五、在社区戒毒/康复期间吸食、注射毒品的,一律强制隔
离戒毒。
六、此协议壹式4份,社区戒毒/康复工作站、社区戒毒/康复人员
所在村(居委会)、社区戒毒/康复人员和社区戒毒/康复人员家属
各执一份。
社区戒毒/康复
人员签名:
人员家属签名:
年月日
社区戒毒/康复工作站
尿检通知书
根据《戒毒条例》第十九条第一款第一项、第二项之规定和社
区戒毒/康复协议书第二条的约定:
请你于年_月_日_时到进
行检测。
特此通知!
备注:
根据《戒毒条例》第二十条规定:
社区戒毒人员在社区戒毒期
间,逃避或者拒绝接受检测3次以上,属于《中华人强共和国禁毒法》规定的“严重违反社区戒毒/康复协议”,县级以上人民政府公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定。
社区戒毒/康复尿样检测记录
身份证号:
家庭地址:
年月日至年月日
序
号
尿检
时间
尿检地点
检测结果
检测单位电话
检测人签名
1
□阴性口阳性
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
社区戒毒/康复谈话记录
住址
谈话人
谈话地点
谈话时间
谈
话
记
录
1、近期去向和从事的工作:
2、近期交往人员:
3、对毒品的认识:
4、近期思想动向:
5、最新的联系方式:
被帮教人签名:
帮教责任人签名:
备
注
社区戒毒/康复人员外出准假通知书
(存根粘贴处)
经审批,同意社区戒毒(社区康复)对象(联系电话:
)到(地点)外出天,时间
从年—月一日起至年一月一日止。
外出期间,需根据社
区戒毒/社区康复规定,在外出地公安机关按期接受定期尿检次。
请假人乡镇(场)人民政府(禁毒办)(盖章)
(签名)年月日
销假日期:
经审批,同意你到(地点)外出—天,时间从年—月—日起至年月日止。
外出期间必须
遵纪守法,遵守社会公德,遵守协议规定,按期到外出地公安机关接受尿检次,弁将尿检结果证明及时寄回。
必须在规定时间之前返回弁及时
销假,逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒用康复地点。
特此通知。
乡镇(场)人民政府(禁毒办)(盖章)年月日
编号:
姓名
年龄
出生年月
别名
文化
现住址
外出请假离开社区戒毒地点
大(自年月日至年月日止)
外出请假事因:
家属意见:
签字:
村(居)委员会意见:
社区戒毒工作站意见:
乡镇(场)人民政府(禁毒办)意见:
销假时间:
社区戒毒工作站(公章)
社区戒毒/康复人员外出请假登记表
序号
请假时间
请假原因
目的地
销假时间
是否尿检
关于社区戒毒/康复人员变更
戒毒/康复地点的函
人民政府:
根据《中华人华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《戒毒条例》第二十二条规定,经禁毒办(县级禁毒部门)批准,现有社区戒
用康复人员(性别:
—,身份证号:
户籍所在地:
到贵处继续接受社区戒毒/康复,其社区戒毒/康复起止时间为年月
日至年月日,请予以接收并继续开展社区戒毒/康复工作。
此函。
附:
社区戒毒/康复档案卷页。
联系人:
联系电话:
乡镇(场)人民政府(盖章)
回执
:
来函收悉。
社区戒用康复人员(姓名)已落实社区戒毒/康复,由我政府同志为主负责,联系电
话。
现执行地
(详细地址)
变更原因
口户籍迁移
□现住地变更
□自愿康复口务工、就业
□出
拟变更地址
拟变更后主要联系人
工作单位或家庭地址
戒毒康复时间
自年月日起至年月日止
以上内容由申请人填写
拟变更的乡镇
(场)社区/康复工作部门意见
年月日(蛊章)
乡镇(场)社区戒毒/康复工作部门意见
县禁毒办意见
说明:
本表一式三份,转出地区社区戒毒/康复工作部门一份,接收地区社区戒毒/康复工
作部门一份,县禁毒办一份。
中止社区戒毒/康复程序的说明
社戒/社康停字[]第号
社区戒毒/社区康复人:
性别出生日期
身份证件种类及号码:
户籍所在地:
现住址:
工作单位:
在社区戒毒/康复期间(从年_月—日至年一月—日止)
因:
经社区戒毒工作组提议,报县禁毒办备案,对实
行暂时停止社区戒毒/康复程序。
特此说明。
社区戒毒(康复)工作站
年月日
一式三份,一份交执行地公安派出所,一份交县禁毒办,一份存档备查。
社区戒毒/康复人员告诫书
你因,违
反了社区戒毒/康复协议的
规定,根据社区戒毒/康复协议书以及相关法律、法规,决定给
予你告诫一次。
告诫人签名
被告诫人签名
见证人签名
1、未当场送达被告诫人员的需见证人签名;
2、告诫书一式两份,一份交被告诫人,一份存档
社区戒毒/康复人员执行情况报告
县禁毒办、县公安局:
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条、《中华人民共和国
戒毒条例》第十四条规定,社区戒毒人员(性别:
:
),因口拒不接受社区戒毒(口超过15日,逾期未报到、口拒绝签订社区戒毒/康复协议);
□严重违反社区戒毒协议(口逃避或拒绝接受检
测3次以上、口擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累
计超过30日);
□在社区戒毒期间吸食、注射毒品。
现对其暂停社区戒毒程序,弁建议公安机关依法作出处理。
特此说明
乡镇(场)人民政府(盖章)年月日
(此说明一式三份,报县禁毒办、县公安局各一份,存档一份。
)
工作人员
工作类别
工作内容
备注
此表用于社区戒毒/康复工作小组人员对社区戒毒/康复人员日常管
理工作的记录
记录人
报告方式
内容
18
自年月日起
姓名社区戒毒/康复时间本於口口L
至年月日止
社区戒毒/康复人员的现状(本人陈述):
社区戒毒/康复人员的现状(主要联系人陈述)
社区戒毒/康复工作小组对社区戒毒/康复人员接受社区戒毒情况的综述:
组长(签名):
社区戒毒(康复)工作站意见:
站长(签名)
负责人(签名)
-25-
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