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张某某明确答复:
“不能上,最快也得过半个月以后才能上”。
4月29日下午,张某在工地向施工负责人郭某安排上水泥空心板,郭某当时提出4月22日打的板,才一个星期,时间短,不能上。
随即张某叫工人陈某带撬棒到打板场作了简单检查,回到工棚后对郭某说,“板硬棒着哩,质量还可以,再保养两天就可以上了”。
4月30日下午,张某又到工地催郭某抓紧上板,延长工期要罚款。
5月1日8时,郭某根据张某的决定派李某、王某等五人在房顶安装水泥空心板,当上到第二块板时,挂有水泥空心板的拖车一个车轮压到上好的第一块板上,该板突然断裂下落,在房顶施工的王某随断折的板掉下地面,拖车车把将李某从房顶打落到地面上,导致一亡一伤的严重后果。
二、事故原因分析
不听劝告,强令冒险作业。
张某身为国家建筑队的技术工人,工程栋号长,有章不循,违背规定,特别是领导和施工人员提出刚打了一个星期的水泥空心板不能上的正确意见后,视若罔闻,为赶工程进度,竟强令工人盲目蛮干,冒险作业,造成了一死一伤的严重后果。
三、防止同类事故的措施
必须严格遵守规章制度,增强安全意识。
对于心存侥幸、盲目蛮干,强令冒险作业的行为要坚决给予抵制,以确保安全施工顺利进行。
各级领导要坚持原则,认真监督检查,发现不利安全施工的因素和苗头,要及时劝阻和制止。
南京华晶化工有限公司“3•4”重大死亡事故
1995年3月4日下午2:
20分,溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体,造成3人死亡的重大死亡事故。
一、事故经过:
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。
工艺上布设离心工段,共四台离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂使用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为普通电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。
该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。
现已使用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
1995年3月3日上午8时,1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断,经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。
后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。
3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试,使用万用表12×
1K测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发现调速电机不转,控制器失灵,随即便换上一只新控制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机,转速额定50-100转/分,于上午10时左右开始投料生产,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次,出成品约400kg左右,未发生异常现象,在第五次投料完毕后,即下午2:
20分左右,离心机突然解体,外套和机座、机脚向西南方向飞出,离心机内衬向东北方向飞出,将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤,并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤,事故发生后,车间人员立即向厂部汇报,全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。
徐孝全于当日下午4:
00分抢救无效死亡,徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。
陈百根于3月5日上午6:
00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、事故原因:
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”,调查组认为这起事故是由于设备老化,腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力,因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下:
1.事故的直接原因:
㈠1号离心机完好程度差,无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只),直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。
转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽,断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。
离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速,使得离心机的离心力突然增大。
由于以上两方面的原因,导致在下午上班后的离心机运行过程中,线路发生短路或断路打火,控制器失控,电机增速带动离心机的转速增大,离心力成倍增加(速度是影响离心力最突出的因素)。
转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处),转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化,由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力,同时也产生一个向上方的分力,以致于造成转鼓与鼓底的分离,并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩,因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台,飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离,同时本身还进行着自转,因而增大了作用力和破坏力,导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力,缺乏专门的技术人员及必要的管理手段,公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度,对离心机的技术性能和危险性认识不足,也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。
公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定,公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
(2)岗位操作规程不健全,操作工没有严格的岗位操作规程可循。
(3)安全教育不力,职工的安全知识较差,职工来自农村,文化低、素质差,没有接受过正规的培训和技术教育。
公司虽分企业职工技术素质较低,但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见:
1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作,对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解,同意几乎没有安全系数的设备进行生产,对安全工作存在严重侥幸心理,对这起事故的发生负有直接责任,建议给予撤职处分。
2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作,是车间安全生产的第一责任人,对安全工作管理不严,车间岗位操作规程不健全,安全工作不到位。
对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。
建议给予行政记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作,是化工分厂安全生产第一责任人,对所属的磺酸车间安全工作管理不严,对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任,建议给予行政记大过处分。
4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作,对公司设备管理混乱,对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见,负有管理责任,建议给予行政记过处分。
5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作,公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实,安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱,对该事故应负领导责任,建议公司经理许秋生做出书面检查,在公司大会上检讨,并给予行政记大过处分。
6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林,对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力,建议给予行政警告处分。
7、晶桥乡乡长冯传生,是晶桥乡安全生产的第一责任人,对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任,建议给予行政警告处分。
四、整改建议:
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,调查组针对事故暴露出来的问题,对事故责任单位提出以下整改建议:
1、认真吸取事故教训,进一步提高对安全生产认识,要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件,企业转换经营机制过程中,安全工作只能加强,不能削弱。
在新建项目,新增设备过程中,要高度重视安全工作并采取切实有效的措施,加强安全工作特别对技术较复杂,危险性大的设备,更要把安全生产工作摆在重要位置,努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为,杜绝各类事故的发生。
2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;
细化各部门和各级各类人员的安全责任,做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人,工作到位。
3、化工企业对员工素质要求较高,公司应全面开展、落实安全教育培训工作,努力提高全厂干部职工素质,尤其是安全素质,要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。
重点设备,特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、鉴于离心机属于连续性生产设备,又在强腐蚀的条件下工作,对这类设备要实行定期强制检修更新的制度,做到该降级限制使用的降级限制使用,该淘汰报废的坚决淘汰报废,并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度,以防止类似事故发生。
5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定,对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。
要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、为认真吸取这次事故的教训,溧水县委、县政府应以两办名义行文,全县通报。
库尔勒某工地坠物打击伤人事故
一、事故经过:
2003年,库尔勒某工地,在闹市区地下商场门口,工地现场按照要求搭设双层防护棚。
一天某工人搭设19层脚手架时不慎将一根1.2米的钢管从19层掉下,穿透两层防护板后,砸到下面的行人,造成重伤。
二、事故原因分析:
(1)、高处作业的工人,安全意识不强,工作马虎,没有严格按操作规程,是造成事故的主要原因;
(2)、安全防护不到位,致使钢管滑下。
大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故
2007年3月25日,大港油田集团有限责任公司第一钻井公司40538钻井队在沧州市旧州官34-10井场搬迁钻机。
9时30分左右,大港油田运输公司(整体带资分流,属民营企业)港狮分公司吊车司机桂某,操作牌照号冀J-13117轮式25吨起重机进行钻台右前角梯子吊卸作业,钻工何某、王某在钻台上将绳套挂在梯子两侧吊耳上,吊车司机在吊起梯子向顺时针方向转杆并下放梯子过程中,与放置在地面上的另一梯子护栏刮碰,钢丝绳套从梯子吊耳上脱出,坠落的梯子将站在现场进行辅助作业的钻工梅某击中,造成其当场死亡。
二、事故原因初步分析:
1.直接原因:
吊车司机移动吊卸的梯子速度过快,在操作过程中边转杆、边拔杆、边放绳且放绳速度过快,移动的梯子底端与先前放置的梯子护栏发生刮碰,绳套从梯子吊耳上脱出,导致梯子坠落,将梅某砸死。
2.间接原因:
一是吊车司机在无起重指挥人员配合的情况下,盲目作业。
二是现场起重指挥人员职责不落实。
三是物件摆放位置不合理,吊放位置前方有物件阻挡吊车司机视线。
四是场地狭窄且地面凸凹不平,出现紧急情况时逃生困难。
某高层住宅建筑工地坠物打击伤亡事故
某高层住宅建筑工地,高处作业的工人在移动一块跳板时,因失手使跳板坠落,将下方在通道口3米处堆放小钢模的一民工砸伤致死。
经现场调查,事故现场位于该建筑一楼门口外侧楼门宽2米,通道上方设置防护棚总宽度2.5米,总长度2米。
(1)防护棚搭设尺寸未能满足通道口防护标准要求,高层建筑通道口防护棚长度应为6米;
(2)堆放小钢模位置应在离开建筑物一定距离,不应堆放在通道口。
三、应采取的防范措施:
(1)防护棚应按标准规定搭设;
(2)教育工人在高处移动物件时,应先观察下面是否有人,在移动前应先打招呼,下面人员离开后再移动物体,确保不伤害他人,要注意不使物体失落;
(3)堆放物料按施工组织设计要求规定的区域堆放,不能随意乱放;
(4)加强安全管理,加强监督检查,及时消除隐患,严格执行规范标准,加强安全交底工作,交底内容要全面、详实、双方人员在交底单上签字。
三角架大支架倒塌打击伤亡事故
大庆石油管理局创业集团所属庆新实业公司工程建筑安装公司安装队在吊装抽油机三角架大支架作业过程中,安装队电工摘掉吊钩、解完绳索后,在下车时,大支架忽然从车厢内往外翻转,砸伤2人,经抢救无效1人死亡、1人重伤。
卡车车厢长度不够,停放位置左低右高,大支架侧立、较重的上端位于后部车厢外,电工手抓大支架下车,造成大支架重心向左侧偏离,翻落地面。
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