常用临床护理技术服务规范Word文档下载推荐.docx
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介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。
鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理,协助更换病员服,完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。
(三)结果标准。
1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。
2.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
危重病人入院流程
急门诊接诊或“120”接回,电话通知病房
病房护士接到急诊电话
通知医生
准备必要的抢救物品、仪器设备。
患者入院
在病房迎接
报告护士长安排人员配合抢救
进行评估
合理安排床单位
1、核对患者姓名、性别、住院号,意识障碍患者的手腕识别带。
2、病房护士与急诊科护士交接诊断、主诉、简要的抢救过程、用药、贵重物品
患者的生命体征、皮肤、各管道固定通畅情况。
3、护送患者至病床,共同过床安置病人。
对病人进行安全评估
上床栏、防跌等措施
执行医嘱
落实相关治疗及护理
实时记录。
普通患者入院工作流程
由支持中心护送病房
责任护士迎接患者
安排床单位
护理评估
填写入院有关资料登记
完成入院宣教、告知
患者出院护理
患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。
1.告知患者。
针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记,整理出院病历。
4.对患者床单位进行常规清洁消毒,特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
2.床单位清洁消毒符合要求。
病人出院工作流程
接到出院医嘱,告知患者
护士:
执行医嘱,进行处理﹙核对出院带药、
检查收费﹚,了解当日医嘱执行情况
责任护士:
完成当天医嘱治疗、护理.
针对患者病情及恢复情况进行出院指导:
办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
协助患者整理物品,护送病人离科,征求病人或家属对医院工作的意见和建议,并及时反馈护士长,重症患者护送至接送车辆.
填写有关登记资料,完成出院病历质控,
病床单位进行终末消毒处理
生命体征监测技术
安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
1.告知患者,做好准备。
测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。
测量5-10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.体温计消毒方法符合要求。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处,力度适中,以能触及到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。
11.发现有脉搏短绌,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。
如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到四定:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。
如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。
1.护士测量方法正确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
患者床号、姓名
核对
1.患者的合作程度、用药等情况
2.测量部位的皮肤、伤口情况
3、患者测量前有无影响体温、脉搏、呼吸、血压的饮食、药物及活动患者的肢体功能和皮肤情况
评估
患者/家属测量体温、脉搏、呼吸、血压的注意事项
告知
1、根据评估结果确定测量体温、脉搏、呼吸、血压的时机
2.选择合适的测量方法
3、操作环境安静,避免嘈杂、物品齐全
准备
1.助患者取自然体位,擦干腋下,将体温计放在腋窝,嘱患者屈臂过胸,夹紧体温计,腋温测量10min(肛温插入肛门内3-4cm测量3min、口温置于患者舌下3min)
2、护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部的起伏,测30s,呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1min
3、护士指法、力度准确,测30s,脉搏细弱触摸不清时测1min,心律失
用听诊器听心率,发现脉搏短绌时,由2名护士同时测量,一人听心率,一人测脉率,计时1min
4、协助患者取舒适的坐位或仰卧,测量的肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。
袖带松紧以能放人一指为宜,袖带下缘距肘窝2—3em,充气至肱动脉搏动音消失,再升高20-30mmHg,(以4mmHg/s)左右的速度放气,在听诊器听到第一声搏动音时,汞柱所指刻度为收缩压读数;
当搏动音突然变弱或消失时,汞柱所指刻度为舒张压读数
实施
准确记录在护理记录单或绘制在体温单上
观察记录
导尿技术
遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的并配合。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。
根据评估结果,选择合适的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生结晶和感染。
9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。
11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。
患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。
2.操作规范、安全,未给患者造成不必要的损伤。
3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。
导尿技术操作流程
患者、医嘱
1、患者的年龄、性别、病情、合作程度、导尿目的
2、有无膀胱、尿道、前列腺疾病。
膀胱充盈度、局部皮肤等。
1、患者/家属留置尿管的目的、方法、注意事项
2、可能出现的并发症,取得患者的配合
1.操作者:
洗手、戴口罩
2.环境:
符合无菌技术操作,保护隐私,保暖
3用物的准备:
一次性导尿包,消毒用物
3患者:
自主活动患者可先进行会阴清洁
女性女性:
1.协助取仰臥位,脱对侧裤腿,暴露会阴
2.垫治疗巾于臀下
3.戴手套消毒外阴:
阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口及肛门
4.打开导尿包,戴无菌手套,铺孔巾
5、检查尿管是否通畅、润滑导尿管前段
6、分开小阴唇再次消毒尿道口→左右小阴唇→尿道口→插入尿道4-6cm,见尿后再插入1-2cm→若气囊导尿管向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥→需要尿培养,用无菌试管取中段尿5cm送检→导尿完毕,脱手套。
7、协助穿好裤子,整理床单位及用物。
男性女性:
步骤1-2见女性导尿→消毒外阴:
阴阜、阴茎、阴囊、方纱覆盖阴茎根部,提起阴冠状沟茎,暴露冠状沟,从尿道口环形向外抹尿道口、龟头及冠状沟→步骤4-5见女性导尿→再次消毒尿道口、龟头及冠状沟→提起阴茎与腹部成600,持导尿管插入尿道20-22cm,见尿后再插入1-2cm→余同女性导尿,步骤7同女性导尿。
1、尿液量、颜色、性质、导尿后患者的情况、效果
2、导尿过程,异常情况的处理及效果
胃肠减压技术
遵医嘱为患者留置胃管,持续抽出胃内容物,达到减压。
患者能够了解有关知识并配合。
2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅,有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经验,根据评估结果选择合适的胃管。
4.准确测量并标识胃管插入的长度。
5.插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。
6.昏迷患者应先将其头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
如插入不畅,应检查胃管是否盘曲在口腔中。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃内。
8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出等,保持有效减压状态。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。
胃肠减压操作流程
患者姓名、医嘱﹙护嘱﹚
1、患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历
2、选择合适的胃管
患者/家属留置胃管的目的、注意事项
洗手
2.患者体位舒适
3、选择合适的胃管
准备
1.准确测量并标识胃管插入的长度
2、插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。
3、昏迷患者应先将其头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插
4、胃管的判断(是否在胃内)
5、胃管与负压装置连接,负压一般≤6.7kpa,妥善固定胃肠减压装置于床旁
6、告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁
7、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理Bid/天
8、定时更换胃管:
普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次
1、观察引流物的颜色、性质、量
2、记录24小时引流总量。
鼻饲技术
遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体,保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。
2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;
评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。
根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。
插管过程中指导患者配合技巧。
昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
插入适当深度并检查胃管是否在胃内。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量,检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道,防止管道堵塞。
7.缓慢灌注鼻饲液,温度38℃-40℃。
鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入。
9.对长期鼻饲的患者,应当定期更换胃管。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥。
鼻饲操作流程
食物要求
患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;
患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求
鼻饲的方法及目的
2.鼻饲食物:
200-300mL,﹙38-40度﹚用手背测试温度。
3.鼻饲药物的准备:
固体药物充分搌碎,要完全溶解。
3体位的摆放:
摇高床头或用支托物垫高30-45度;
为防患者下滑,有双摇床时摇高床尾或用软枕垫高双膝。
1.胃管的判断(是否在胃内)
2.胃残液量﹙颜色及量﹚的判断
3.鼻饲前用温开水20mL冲洗胃管,缓慢灌注鼻饲液200-300mL,有口服药时按要求注入药物量,完毕后用温开水20-50mL冲洗胃管,胃管末端用管套封好并妥善固定
4.鼻饲过程中要观察有无呛咳、气紧、恶心及呕吐等情况,如出现上述情况时应立即停止鼻饲,并立即按防误吸应急预案流程处理。
1.观察患者胃液情况及病情变化
2.实时记录鼻饲量,并签名
灌肠技术
遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠;
清洁肠道,解除便秘及肠胀气;
降温;
为诊断性检查及手术做准备。
1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度,有无灌肠禁忌症。
对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;
肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;
伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。
阿米巴痢疾患者取右侧卧位。
5.按照要求置入肛管,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。
6.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速;
患者如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。
7.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
8.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
9.灌肠完毕,嘱患者平卧,根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。
10.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。
11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。
2.护士操作过程规范、准确。
3.达到各种灌肠治疗的效果,无并发症发生。
灌肠技术流程
患者姓名、姓名、诊断
1、患者心理反应、意识状态、合作程度
2、肛门直肠疾患,灌肠的禁忌症
灌肠的目的及过程,指导患者配合
1、操作者:
洗手、戴口罩、手套
注意遮挡
3.用物的准备,常用的溶液(温度、量)
4、患者:
1.协助患者取仰卧位或左侧卧位,臀下垫保护巾,注意保暖,暴露臀部。
阿米巴痢疾患者取右侧卧位
2、灌肠溶液连接肛管排气,润滑肛管前端,置入肛管固定,使灌肠溶液缓慢流入(不保留灌肠7-10cm,保留灌肠15-20cm,灌肠液面距肛门40-60cm)
3、灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速;
患者腹痛、气促等不适症状,立即停止操作、平卧,避免发生意外。
4、对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
5、清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
6、灌肠完毕,嘱患者平卧
7、操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。
灌肠后效果
氧气吸入技术
遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧安全。
1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。
2.告知患者安全用氧目的及注意事项,强调不能自行调节氧流量,做好四防,即防震、防火、防热、防油。
3.遵医嘱,选择合适的氧疗方法。
4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。
5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。
停用氧气时,应先拔出导管或面罩,再关闭氧气开关。
6.密切观察患者氧气治疗的效果,发现异常及时报告医师处理。
7.严格遵守操作规程,注意用氧安全。
2.确保吸氧过程安全。
氧气吸入技术流程
患者床号、姓名、医嘱
1、患者病情、意识状态、呼吸、缺氧程度
2、患者有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤
3、过敏史
4、患者的沟通、理解及合作能力
安全用氧目的及注意事项
做好防震、防火、防热、防油
3.用物的准备:
氧管、湿化液
舒适体位
鼻塞吸氧:
1.选择鼻孔并清洁
2.连接鼻塞,调节氧流量
3.将鼻塞醮水后、塞入鼻孔
4.妥善固定
5.床边挂标识
停止氧疗:
1、取下吸氧装置,关闭氧流量开关
2、整理:
患者体位舒适,用物分类放置
1记录给予氧时间、氧流量
2.观察并记录氧疗改善效果
雾化吸入疗法
遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。
2.遵医嘱准备药物和雾化装置,并检查装置性能。
3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
4.告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。
协助患者取合适体位。
5.调节适宜的雾量,给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。
气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。
6.观察患者吸入药物后的反应及效果。
7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。
2.操作过程规范、安全,达到预期目的。
雾化吸入疗法流程
医嘱、药物、患者
1.患者的年龄、病情、意识状态、呼吸及痰液、过敏史等
2.患者生活自理及自行排痰情况
3.患者对超声雾化吸人的认识及合作程度等
1.雾化吸人的原因、操作方法、药物作用、副作用
2.操作中可能出现的不适,教会配合的方法
检查机器性能,配制好药物
无火险隐患及易燃易爆物品
3.用物:
雾化机器,按医嘱备药
4.患者:
坐位或侧卧位
氧气雾化吸人法:
1.安装前检查各部件衔接导管
2.将T型管及吸管连接好
3.按医嘱将药液倒人雾化吸人器内
4.输气管(即氧气管)出气端接到雾化器底部之输气人口处
5.调节氧流量至6-8L/min,观察出雾情况
6.将面罩放于患者口上或将口含嘴放人其口中
7.指导患者用鼻呼气,口含吸嘴吸气,进行深呼吸,到所有药液雾化吸人完毕
8.治疗毕关氧气开关
9.协助患者擦干面部
10.整理用物,将雾化器按规定消毒后清
洗、晾干待用
1.观察患者反应,记录雾化后效果及反应
2.观察呼吸情况,防窒息
血糖监测
遵医嘱准确测量患者血糖,为诊断和治疗提供依据。
2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。
评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。
4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。
5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。
6.将结果告知患者/家属,做好记录并通知医师。
7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。
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