二甲重点病种急诊流程与操作规范登记本Word格式文档下载.docx
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□呼吸(B):
○呼吸道不畅通○呼吸衰竭○呼吸道畅通
□循环(C):
○低血压○低血容量○循环衰竭○循环正常
□神经损伤程度(D):
○清醒(A):
是否○语言应答(V):
有无○疼痛反应(P):
有无○无反应
□全身检查的评估(E):
○心包压塞三联征○活动性出血○气胸○连枷胸○休克○其它
(二)、快速有效生命支持:
□保持呼吸道畅通(V)□输液抗休克(I)□心肺脑复苏(P)□控制出血(C)□损伤控制手术(O)
初始治疗:
□心电监护□血压监测□呼吸监测□吸氧□建立静脉通道/补液□止血、包扎
□纠正连枷胸/反常呼吸□纠正开放性气胸□骨折外固定□心肺复苏
(三)、创伤筛查:
□既往外伤病史
□颅脑外伤:
○意识障碍○逆行性遗忘○头痛○头晕○恶心○呕吐○昏迷○耳鼻漏
□胸外伤:
○胸痛○胸闷○呼吸困难○连枷胸○心包压塞三联征
□腹部外伤:
○腹痛○腹胀○腹膜刺激征○移动性浊音○腹腔穿刺血性液
□泌尿系损伤:
○会阴区疼痛/撕裂伤○骨盆损伤○尿痛○血尿○排尿困难
□躯干四肢伤:
○局部疼痛/肿胀○功能障碍○畸形○异常活动○骨擦音/骨擦感
□其它:
○相应区域挫裂伤○出血
(四)、进一步评估:
(初步控制窒息、休克、大出血后评估,并记录在病历中)
□病史采集(○受伤时间○方式○撞击部位○处理经过○上失血带时间○是否昏迷)
□体格检查(○心脏○呼吸○腹部○脊柱○头部○骨盆○四肢○动脉○神经)
□实验室检查(○血型○交叉配血○血气分析○凝血功能○电解质○肝功能○肾功能)
□特殊检查(○X线:
部位○超声:
部位○CT:
部位
○腹腔穿刺○心电图○MRI:
部位○其它)
(5)、伤情再评估:
□隐藏的深部损伤:
□继发性损伤:
□并发症:
□创伤评分:
AIS分ISS分(详见创伤评分表)
(六)、患者急诊科滞留时间。
(七)、会诊:
□是□否(科室:
)
(八)、去向□1、留观□2、收住院:
科室□3、死亡□4、自动离院□5、其它。
(十)、入院追踪:
入院时间:
住院号:
入院科室:
共住院天数:
转科:
□是□否(科室:
手术:
□急诊手术(手术时间:
)□非急诊手术(手术时间:
手术名称:
。
转归:
□痊愈□好转□死亡□转上级医院□自动出院
医生签名:
护士签名:
急性颅脑损伤急救程序
ICU
需立即手术者护送手术室
收住神经外科
生命体征不稳定或不适宜立即手术者
请神经外科会诊
GCS评分≦8分,气道保护(插管)
放射学评价
头CT同时行颈椎CT必要时加胸、腹部CT
维持血容量
避免低血压
避免晶体液或高渗盐
当出现颅内高压症状时应用甘露醇/适当过度通气
颈椎保护、ABC(气道、呼吸、循环)评估
开通静脉通道,吸氧
格拉斯哥昏迷评分和瞳孔对光反射
病史(来源于目击者或院前急救人员)
全身检查、实验室检查等
第一诊断为急性颅脑损伤
年月日时分患者来源途径:
(1)、快速评估:
(2)、初步筛查:
症状:
□头痛□头晕□恶心□呕吐□抽搐□出血□头面部挫裂伤
体征:
□意识障碍:
○意识清楚○意识模糊○浅昏迷○昏迷○深昏迷○谵妄○嗜睡○昏睡
□瞳孔:
○等大○不等大○对光反应灵敏○对光反应迟钝○对光反应消失
□颈抵抗□脑膜刺激征阳性□耳鼻漏□呼吸心跳骤停
(3)、GSC评分:
()分
□睁眼反应:
○能自行睁眼4分○呼之能睁眼3分○刺痛能睁眼2分○不能睁眼1分
□言语反应:
○正常交谈5分○能对答、言语错乱4分○只能说出(不适当)单词3分
○仅能发声、无言语2分○不能发音1分
□运动反应:
○能按指令完成动作6分○对疼痛刺激定位反应5分○对疼痛刺激屈曲反应4分
○过度伸展(去皮层状态)3分○过度屈曲(去脑状态)2分○无反应1分
(4)、初步治疗:
□建立静脉通道、补液治疗□止血、包扎□镇静□束缚□监测血压□心电监护□吸氧□气管插管
□降颅内压:
○20%甘露醇125ml快速静滴○速尿20-40mg静推□呼吸机辅助通气□胸外按压
(5)、初步检查:
□床旁心电图□血常规□凝血功能□血型□肝功能□肾功能□电解质□血脂□动脉血气分析
□CT:
部位()□X线:
部位()□彩超:
部位()
□昏迷患者:
特殊检查()□其它()
(6)、进一步治疗:
□清创包扎□清创缝合□急诊手术□其它处理()
(七)、会诊:
○是○否科室()
(八)、患者急诊科滞留时间。
(九)、去向□1、留观□2、收住院(科室:
)□3、死亡□4、自动离院□5、其它。
(10)、入院追踪:
住院号:
□手术:
○急诊手术(入院小时)○非急诊手术(入院天)
()
医师签名:
急性脑卒中抢救流程
突发头痛、头昏、偏瘫、言语障碍
等急性卒中样临床症状的患者
医生快速询问病人、家属病史,快速给患者行神经系统体格检查,危重患者快速床边血糖检测,心电图检查,建立静脉通路等,极危重患者,急诊抢救室抢救,及时实施辅助呼吸,心肺脑复苏
并发症的治疗
TOAST分型(大动脉粥样硬化、心源性,小动脉闭塞,其他
脑梗塞
进一步明确出血原因
凝血常规、血粘度,颈动脉超声,头颅颈动脉MRA或CTA、TCD、Holter、心脏彩超,血管造影等
1、有手术指征且家属同意手术者手术治疗
2、候床、神经外科入院
1、无手术指征者内科治疗
2、有手术指征但家属不同意外科手术者,在有微创手术指征且家属同意的情况下行颅内血肿微创抽吸引流术治疗
3、候床、入院
1、绝对卧床、止血、镇静、止痛、护胃、解痉等治疗
2、联系住院
3、无床、急诊留观
患者病情稳定
SAH
头颅CT
脑出血
进一步专科治疗
非脑血管病(癫痫、代谢性脑病,脑肿瘤,脑炎等)
1、在溶栓时间窗内且符合溶栓适应征者溶栓治疗。
2、抗血小板聚集、降脂、降纤等治疗
3、改善脑循环,保护脑细胞治疗
4、候床,神经科入院,进一步专科检查治疗
脑血管造影
1、卧床
2、脱水
3、脑细胞保护治疗
4、控制血压
5、抗感染
6、护胃
第一诊断为急性脑卒中
(1)、可疑症状:
□突然发生症状□头痛□头昏□眩晕□呕吐□意识障碍□抽搐□双眼向一侧凝视
□一侧肢体(伴或不伴面部)无力、麻木、笨拙、沉重□一侧面部麻木或口角歪斜
□说话不清或理解语言困难□视物旋转或平衡障碍□一侧或双眼视力丧失或模糊
□其它症状
(二)、快速神经系统检查:
(患者配合程度:
○配合○不配合○部分配合○其它)
□意识状态:
○清楚○嗜睡○昏睡○浅昏迷○中昏迷○深昏迷
□四肢肌力:
左上肢012345级左下肢012345级
右上肢012345级右下肢012345级
□瞳孔检查:
○等大○不等大○对光反应灵敏○对光反应迟钝○对光反应消失
□脑膜刺激征:
○颈强直阳性○Kerning征阳性○Brudzinski征阳性○阴性
□病理征:
○Babinski征阳性○Chaddock征阳性○Oppenheim征阳性○Gordon征阳性○阴性
(2)、初步筛查及治疗:
(病情稳定后行头颅CT:
○是○否)
□心电、呼吸、血压监护□床边血糖监测□心电图检查
□侧卧位(昏迷患者)□吸氧□保持呼吸通畅□建立静脉通路(生理盐水250ml静滴)
□20%甘露醇250ml快速静滴□甘油果糖250ml静滴□气管插管+辅助通气□心肺复苏
□血常规□肝功能□肾功能□血脂□心肌酶□头颅CT□头颅MRI
(3)、初步诊断及治疗:
□蛛网膜下腔出血:
○绝对卧床○止血○抗脑血管痉挛(尼莫地平)○必要时镇静、止痛○调控血压
○护胃○对症治疗
□脑出血:
○调控血压○止血药物(<
6h血凝酶1kuiv)○处理并发症○急诊外科手术
○抗感染○脑保护治疗○脱水○护胃○对症治疗
□脑梗塞:
○溶栓(发病4.5-6小时之内)○抗血小板聚集(阿司匹林75-100mg口服)○调脂
○必要时抗凝○神经保护剂○调控血压○活血化瘀中药○对症治疗
□其它:
○脑炎○癫痫○代谢性脑病○脑肿瘤○其它
(五)、为患者提供急性脑卒中的健康教育。
(此项需护理记录中有明确记载)
□1、恢复期康复和锻炼□2、康复和二级预防宣教□3、预防宣教
(九)、入院追踪:
是否急诊介入:
○是○否入院至急诊介入时间:
()小时
是否急诊溶栓:
○是○否入院至急诊溶栓时间:
()小时
是否急诊手术:
○是○否入院至急诊手术时间:
医生签名:
急性心肌梗死抢救流程
1
怀疑缺血性胸痛
2
清除气道异物,保持气道通畅;
大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸,呼吸的频率和程度
有无脉搏,循环是否充分
神志是否清楚
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
3
稳定后
LBBB:
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物:
β-受体阻滞剂:
普奈洛尔10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;
美托洛尔6.25~25mgTid
氯吡格雷:
首剂300mg,此后75mg/d,连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg·
h)静脉滴注;
低分子肝素3000~5000U皮下注射,Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂:
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10µ
g/(kg·
h)静脉滴注12小时;
替罗非班10µ
g/kg静脉推注,继以0.15µ
min)维持48小时
ACEI/ARB:
卡托普利6.25~50mgTid,氯沙坦50~100mgQd,厄贝沙坦150~300mgQd
他汀类:
洛伐他汀20~40mgQn,普伐他汀10~20mgQn,辛伐他汀20~40mgQn;
也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
介入治疗(有无溶栓禁忌症)
早期PCI:
入院-球囊介入≤90分钟
CABG:
(冠状动脉搭桥手术)
如无心肌梗死或缺血证据,允许出院
早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
停止活动,绝对卧床休息,拒探视
大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160~325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5~20µ
g/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射,必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
收住急诊或者监护病房:
连续心肌标志物检测
反复查心电图,持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层,高危:
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音)
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**(根据禁忌症调整)
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
他汀类
辅助治疗**(根据禁忌症调节)
β-受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15~20mg缓慢静脉推注)
血管紧张素酶抑制剂(ACEI)
不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
(STEMI)
非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或高危性不稳定型心绞痛(UA)
中低危性不稳定型心绞痛(UA)
ST段和T波正常或变化无意义
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB*
回顾初次的12导联心电图
快速评估(<
10分钟)
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书)、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
急性心肌梗死质量控制指标
第一诊断为急性心肌梗死
(一)完成18导心电图时间
□1、即刻□2、≤10min□3、>
10min□4、未使用
(二)到达医院后即刻使用阿司匹林、氯吡格雷(无禁忌证者)。
使用时间
□1、即刻□2、≤10min□3、≤30min□4、≤60min□5、≤90min□6、≤1d□7、>1d□8、未使用
(三)检查心肌标志物水平、电解质、凝血功能时间。
□1、即刻□2、≤10min□3、≤30min□4、>
30min□5、未使用
(四)实施左心室功能评价。
左心室功能评价情况记录到病历中。
评价时间
□1、30分钟内□2、90分钟内□3、1天内□4、1天以上□5、未评价
(五)再灌注治疗。
(□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死)
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
实施时间:
□1、≤30min□2、≤1h□3、≤2h□4、≤4h□5、未实施¹
□6、非ST段抬高型心肌梗死无需溶栓
2.到院90分钟内实施PCI治疗;
□1、≤60min□2、≤90min□3、≤24h□4、≤48h□5、择期□6、未实施²
3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。
转院时间:
□1、≤30min□2、≤60min□3、≤90min□4、未转院³
(六)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。
□1、≤10min□2、≤30min□3、≤60min□4、≤90min□5、≤1d□6、>1d□7、未使用4
(七)有证据表明入院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物,有明确适应证,无禁忌证。
□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、钙离子拮抗剂
□6、硝酸酯类药物□7、氯吡格雷
(八)抗凝治疗:
□1、有禁忌症□2、低分子肝素5000U皮下Q12h□3、低分肝素5000U皮下Qd
(九)并发症:
□1、心力衰竭□2、心源性休克□3、心律失常□4.机械并发症□5.其他
(十)血脂评价与管理。
□1、既无评价,亦无管理□2、只评价,无管理□3、只管理,无评价□4、既有评价,又有管理
(十一)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
□1、恢复期康复和锻炼□2、康复和二级预防宣教□3、预防宣教
(十二)患者急诊科滞留时间。
(十三)会诊:
)
(十四)去向□1、留观□2、收住院:
科室()□3、死亡□4、自动离院□5、其它。
(十五)入院追踪入院时间:
是否急诊PCI:
□是□否入院至急诊PCI时间:
是否择期PCI:
□是□否择期PCI时间:
□是□否入院至急诊溶栓时间:
附:
①溶栓治疗未实施原因分析:
□有禁忌症□发病时间>
12小时□患者家属拒绝溶栓□高龄患者,心肌梗死范围小□其它
②90分钟内未实施PCI原因分析:
□本院条件不允许□发病时间>
90分钟□有禁忌症□其它
③需要急诊PCI患者,本院无条件实施时,未转院原因分析:
□邻近无急诊PCI实施条件医院□患者家属拒绝转院□其它
④到达医院后即刻使用β受体阻滞剂未使用原因分析:
□有禁忌症□其它
农药中毒抢救流程
初步怀疑有机磷农药中毒:
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍
紧急评估气道阻塞①清楚气道异物保持气道通畅
●有无气道阻塞大管径管吸痰
●有无呼吸,呼吸的频率和程度呼吸异常②气管切开或插管
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚呼之无反应,无脉搏心肺复苏
无上述情况或经处理解稳定后
除危及生命的情况后
●卧床,头偏向一侧,口于最低位避免误吸
●保持呼吸道通畅
●建立静脉通道
●进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
●吸氧、保持血氧饱和度95%以上
●镇静:
烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg静脉注射(推注速度不宜超过2~5mg/min)
●如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
●检测血电解质
●脱去衣物,清水洗受染皮肤、毛发
●洗胃或催吐:
冷淡盐水,反复洗胃至无异味或总量2~5升为止
●导泻:
33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
●输液:
生理盐水或葡萄糖盐溶液2000~4000ml/d,注意电解质酸碱平衡
●利尿:
呋塞米20~40mg肌肉注射或静脉注射,必要时加倍重复1~2次使用
阿托品:
●按轻、中、重不同程度,每2~30分钟静脉注射1~10mg,根据情况调整达到阿托品化后维持
Ø
气道分泌物减少(肺部啰音减少或消失)
瞳孔散大
口干、皮肤干燥
颜面潮红
心率加快
●真正把握适度原则,必须做到用药个体化,避免阿托品中毒
复能剂:
●是否使用或者何时使用目前尚有争议。
解磷定成人每次0.4~0.8g,稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。
●必要时2~4小时重复1次(忌与碱性药物配伍)。
也可以选择氯磷定(0.5~1g肌肉注射)
上述治疗无效
●核实诊断正确性
●试用血液透析和血液灌流
农药中毒质量控制
第一诊断为农药中毒
○气道阻塞○呼吸费力○呼吸异常○无异常
○呼吸道不畅通○呼吸衰竭○呼吸道畅通○大蒜臭味
□神志(D):
○流涎○多汗○肺部罗音○瞳孔缩小○肌肉震颤○其它
□保持呼吸道畅通□卧床头偏向一侧避免误吸□心肺脑复苏
□心电监护□血压监测□呼吸监测□吸氧□建立静脉通道/补液
□吸氧保持血氧饱和度95%以上□镇静□有条件的测胆碱脂酶活性□检测电解质
□脱去衣物,清水洗受染皮肤、毛发
□洗胃或催吐:
冷淡盐水,反复洗胃至无异味或总量2-5升为止
□导泻:
33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
□输液:
□利尿:
呋塞米20~40mg肌肉注射或静脉注射,必要时加倍重复1~2次使用
(四)阿托品:
□按轻、中、重不同程度,每2~30分钟静脉注射1~10mg,根据情况调整达到阿托品化后维持
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- 二甲 重点 急诊 流程 操作 规范 登记
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