急性ST段抬高心肌梗死临床路径doc文档格式.docx
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90分钟。
(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):
=1\*GB3①无溶栓禁忌证,发病<
12小时的所有患者,尤其是发病时间
≤3小时的患者;
=2\*GB3②无条件行急诊PCI;
=3\*GB3③PCI需延误时间者(door-to-balloontime>
90分钟)。
溶栓指标:
从急诊室到溶栓治疗开始(door-toneedletime)<
30分钟。
(四)标准住院日为:
10-14天。
(五)进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD10:
I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;
除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)就诊当天所必需的检查项目。
心电、血压监护;
血常规+血型;
凝血功能;
4.
心肌损伤标记物;
5.
肝功能、肾功能、电解质、血糖;
6.
感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。
根据患者具体情况可查:
血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);
尿、便常规+潜血、酮体;
血气分析;
4.床旁胸部X光片;
床旁心脏超声。
(七)选择用药。
1.抗心肌缺血药物:
硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;
2.抗血小板药物:
阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);
对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;
3.抗凝药物:
普通肝素或低分子肝素;
4.调脂药物:
他汀类药物;
5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);
6.镇静止痛药:
吗啡或杜冷丁。
(八)介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;
时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。
1.麻醉方式:
局部麻醉;
2.手术内置物:
冠状动脉内支架;
3.术中用药:
抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;
4.术后住院第1天需检查项目:
心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
(九)术后住院恢复7-14天。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
生命体征平稳;
血液动力学稳定;
心电稳定;
心功能稳定;
心肌缺血症状得到有效控制。
(十一)有无变异及原因分析。
冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
等待二次择期PCI;
有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
等待择期CABG;
患者拒绝出院。
注:
适用于STEMI发病<
12小时者,择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年
月
日
时
分
到达急诊科时间:
分
溶栓开始时间:
PCI开始时间:
住院日期:
出院日期:
日,
标准住院日10-14天
实际住院日:
天
时间
到达急诊科(0—10分钟)
到达急诊科(11—30分钟)
主
要
诊
疗
工
作
□
询问病史与体格检查
建立静脉通道
心电和血压监测
描记并评价“18导联”心电图
开始急救和常规治疗
急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):
复核诊断、组织急救治疗
迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证
确定再灌注治疗方案
对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)
对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重
点
医
嘱
描记“18导联”心电图
卧床、禁活动
吸氧
重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
急性心肌梗死护理常规
特级护理、卧床、禁食
镇静止痛
静脉滴注硝酸甘油
尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
从速准备和开始急诊PCI治疗
实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)
血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)
主要护理工作
给予吸氧
实施重症监护、做好除颤准备
配合急救治疗(静脉/口服给药等)
静脉抽血准备
完成护理记录
指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
特级护理
观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
配合监护和急救治疗
配合急诊PCI术前准备
做好急诊PCI患者转运准备
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
到达急诊科(31—90分钟)
住院第1天
(进入CCU24h内)
□做好患者“急诊室SHAPE
\*MERGEFORMAT
导管室SHAPE
CCU”安全转运准备
□密切观察并记录溶栓过程中的病情变
化和救治情况
□尽早运送患者到导管室,实施“直接
PCI”治疗
□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程
□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗
□重症监护和救治
□若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件的医院
□监护、急救和常规药物治疗
□密切观察、防治心肌梗死并发症
□密切观察和防治溶栓和介入并
发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房:
诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□预防感染(必要时)
□实验室检查
□梗死范围和心功能评价
□危险性评估
密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程
持续重症监护(持续心电、血压等监测)
准备溶栓、直接PCI治疗中的救治
实施溶栓治疗
实施直接PCI治疗
长期医嘱:
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理
□卧床、吸氧
□记录24小时出入量
□流食或半流食
□保持大便通畅
□镇静止痛
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□心肌酶动态监测
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
临时医嘱:
□病危通知
□心电图
□感染性疾病筛查
□床旁胸部X光片
□床旁超声心动图
□特级护理、完成护理记录
□配合溶栓治疗监护、急救和记录
□配合直接PCI观察、监护、急救和记录
□做好转运回CCU的准备
□特级护理、护理记录
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道(包括中心静脉)、静脉和口服给药
□抽血化验
□执行医嘱和生活护理
住院第2天
(进入CCU24-48h)
住院第3天
(进入CCU48-72h)
继续重症监护
急性心梗和介入并发症预防和诊治
病历书写和病程记录
上级医师查房:
治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
心电监测
梗死面积和心功能再评价
完成上级医师查房和病程记录
继续和调整药物治疗
确定患者是否可以转出CCU
特级护理或Ⅰ级护理
卧床或床旁活动
流食或半流食
保持大便通畅
记录24小时出入量
β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)
硝酸酯类药物
阿司匹林、氯吡格雷联合应用
术后应用低分子肝素2-8天
调脂治疗:
心电图
心肌损伤标志物
Ⅰ级护理
床上或床旁活动
半流食或低盐低脂普食
间断吸氧
配合急救和治疗
生活与心理护理
根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
配合稳定患者转出CCU至普通病房
配合医疗工作
配合康复和二级预防宣教
如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;
如发生心衰,加用利尿剂等药物;
低血压者可给予多巴胺。
住院第4-6天
(普通病房第1-3天)
住院第7-9天
(普通病房第4-6天)
住院第10-14天
(出院日)
危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
确定下一步治疗方案
完成上级医师查房记录
急性心肌梗死“常规治疗”
上级医师查房与诊疗评估
预防并发症
再次血运重建治疗评估:
包括PCI、CABG
完成择期PCI
梗死面积和心功能再评价
治疗效果、预后和出院评估
确定患者是否可以出院
康复和宣教
如果患者可以出院:
通知出院处
通知患者及其家属出院
向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
将“出院总结”交给患者
如患者不能出院:
请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
Ⅱ级护理
床旁活动
低盐低脂普食
口服硝酸酯类药物
室内或室外活动
血、尿、便常规,凝血功能,生化检查
心电图、心脏超声、胸部X光片
Ⅲ级护理
护
理
疾病恢复期心理与生活护理
根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
Ⅱ级预防教育
出院准备及出院指导
协助患者办理出院手续
出院指导
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