儿童结构化访谈多动抑郁等测试Word文档格式.docx

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未跟孩子一起居住的兄弟姐妹：

孩子的最佳联系人：

（如果不同于法定监护人）

姓名：

孩子的非法定监护的亲生父母：

1、父亲的姓名：

生日：

是否健在？

□是□不是死亡时间：

死亡原因：

不跟孩子一起居住的原因？

多久探视孩子一次？

2、母亲的姓名：

因为我们偶尔会对我们的服务进行追踪评估或者由于其他原因需要联系家庭，所以我们很感激你们能告知两个其他联系人的信息，如果我们不能直接找到你们，可以通过他们转达信息。

电话：

对孩子的担忧

你对孩子有哪些担忧？

孩子的力量在哪里？

你希望看到孩子身上发生什么？

孩子的学校历史

孩子的学校：

年级：

老师：

电话：

可以直接联系孩子所在学校的员工吗？

□不能□能最佳联系人是

学校地址：

邮编：

如果有请描述

1、孩子有学习问题吗？

□没有□有

2、孩子在学校有行为问题吗？

3、孩子在学校有社交问题吗？

4、孩子正在接受学校的特殊帮助吗？

（例如，辅导，特殊教育，指导咨询师）

5、孩子留级过吗？

6、其他学校问题呢？

孩子的医疗历史

孩子内科医生/儿科医生：

内科医生地址：

最后一次身体检查的日期：

结果：

1、孩子因为行为或情绪问题服药吗？

□没有□有请详细描述

药物名称剂量目的效果医生

2、孩子因为其他原因服药吗？

3、孩子经历过重大的疾病，意外事故，手术，残疾或缺陷，或反复的身体问题吗？

问题类型年龄治疗医生

4、孩子有过敏症吗？

（比如，灰尘，花粉，宠物，某种食物）□没有□有请详细描述

5、你对孩子哪方面的健康问题比较担忧？

怀孕和新生儿期

出生体重：

（公斤）

请说明在怀孕或新生儿期，你的孩子发生的下列事情：

1、母亲怀孩子期间出现的身体症状？

（如，出血，感染，高血压，糖尿病，抽搐，体重增长过快，外伤，手术）

2、母亲在怀孕期间服用过药物吗？

3、母亲在怀孕期间抽烟吗？

4、母亲在怀孕期间饮酒吗？

5、母亲在怀孕期间吸毒吗？

6、母亲在怀孕期间经历了异常压力吗？

□没有□有

（如，婚姻问题，工作，经济，生存环境问题，跟其他人的问题）

7、有没有出现分娩问题？

（如，延迟分娩，出血，逆位生产，使用生产钳，剖腹产）

8、孩子是早产吗？

9、孩子在新生儿期有什么问题吗？

（如，天生皮肤发青，出生缺陷，黄疸，癫痫，感染，外伤，喂食或睡眠问题）

10、孩子婴儿期是否很难抚养？

发育迟缓

1、你有没有发现孩子在发育过程中的问题呢？

2、孩子在下列方面发展困难或缓慢吗？

a独立行走□没有□有

b说话□没有□有

c排便训练□没有□有

d膀胱训练□没有□有

e夜晚保持干燥□没有□有

f系鞋带□没有□有

g骑单车□没有□有

h阅读□没有□有

i书写□没有□有

孩子的气质

1、孩子过度活跃吗？

2、孩子很难集中注意吗？

3、孩子很难静下来完成一件事吗？

4、孩子会在没有任何明显原因的情况下很快从开心变得悲伤吗？

5、孩子很容易被打败吗？

6、孩子会因为突然的改变而难过吗？

7、孩子的情绪反应是不可预测的吗？

8、孩子会花很长时间去适应新的环境或人吗？

9、孩子对身体疼痛的反应强烈吗？

10、孩子对其他事情的反应强烈吗？

孩子的早期行为

1、孩子在下列领域有问题吗？

a纪律□没有□有

b脾气□没有□有

c打架□没有□有

d情绪□没有□有

e跟他人关系□没有□有

f其他行为□没有□有

家庭史

孩子的亲戚中有下列问题吗？

1、神经性疾病（如癫痫，痉挛，虚弱）□没有□有

2、慢性疾病□没有□有

（如糖尿病，甲状腺病症，心脏病，中风）

3、心理疾病□没有□有

（如精神分裂症，双向或躁郁症，抑郁，焦虑，神经崩溃）

4、精神迟滞□没有□有

5、学习问题□没有□有

6、行为问题□没有□有

7、过度使用酒精□没有□有

8、药物问题药物成瘾□没有□有

9、法律纠纷□没有□有

10、就业问题□没有□有

11、自杀行为□没有□有

12、暴力行为□没有□有

13、其他问题□没有□有

14、孩子家里有其他人看过心理专家、精神科医生吗？

当前的生存环境

孩子当前的生存环境中出现过下列问题吗？

1、孩子主要监护人的婚姻或人际关系问题□没有□有

2、兄弟姐妹或其他一起居住的人出现问题□没有□有

3、工作环境中的问题□没有□有

4、目前居住条件或邻居的问题□没有□有

5、儿童生存环境或家庭中近期的重大变化或压力事件

6、家庭内或邻居的暴力□没有□有

7、家人或邻居的酒精或药物使用问题□没有□有

8、其他问题□没有□有

请写下你认为我们应该知道的任何其他事情：

结构化诊断性父母访谈

被访者姓名：

孩子的生日：

年月日

现在我想问一系列具体的问题，关于孩子有时感到困扰的行为，社会，或情绪问题。

当我问到这些事情时，请注意它们并不一定就是坏事或不正常，这些情况其实在健康正常的孩子身上也会时有发生。

我希望你能告诉我，你的孩子做这些事情是否达到了不符合他的年龄和性别要求的程度。

对立违抗性障碍（ODD313.81）

诊断要求满足4个及4个以上症状。

症状必须是在孩子所属年龄阶段不应当出现的；

而且至少持续6个月之久，还必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。

我将问一些关于你的孩子在过去6个月里行为的具体问题。

对于我问及的每一个行为，请告诉我你的孩子是否表现出相应的行为，并且相对于同年龄的其他孩子来讲，他的行为是不恰当的。

A、对立违抗性障碍的症状

在过去的6个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：

□有□没有□不知道1、常常发脾气

□有□没有□不知道2、常常跟大人争吵

□有□没有□不知道3、常常拒绝服从成人的要求或规则

□有□没有□不知道4、常常故意激怒别人

□有□没有□不知道5、常常因为自己的过错或不当行为责怪别人

□有□没有□不知道6、易激怒

□有□没有□不知道7、常常生气或发怒

□有□没有□不知道8、常常心生恨意或想报复

B、这些行为至少在过去6个月一直存在吗？

□有□没有□不知道

C、在孩子几岁的时候这些行为第一次造成了他的问题？

（岁）

D、这些行为带来了下面的问题或损害吗？

□有□没有□不知道1、跟其他人之间的社会关系

□有□没有□不知道2、学业成绩

E、排除标准

症状只在精神病障碍或情绪障碍发作期间才会出现，或者达到了品德障碍的标准。

检查是否所有上述要求都满足。

□ODD（313.81）

品行障碍（CD）（312.8）

诊断要求在过去12个月内出现3个及3个以上症状，或者在过去6个月内至少发作一次；

还必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。

现在我想问一些你的孩子可能做过的其他事情。

对于这些行为，请回顾过去12个月，然后告诉我在那段时间内他是否表现出这些行为。

A、品行障碍症状

在过去的12个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：

□有□没有□不知道1、经常欺负、威胁或恐吓他人

□有□没有□不知道2、常常挑起身体搏斗

□有□没有□不知道3、使用过可能造成他人严重身体伤害的武器（如球棒，砖，碎瓶子，刀，枪）

□有□没有□不知道4、对他人进行身体虐待

□有□没有□不知道5、对动物进行身体虐待

□有□没有□不知道6、偷抢行为（有受害者）（如行凶抢运，扒包，敲诈，武装抢劫）

□有□没有□不知道7、强迫他人性行为

□有□没有□不知道8、故意放火以造成严重损失

□有□没有□不知道9、故意毁坏他人财产（除放火外）

□有□没有□不知道10、闯入他人房屋，大楼或汽车

□有□没有□不知道11、经常为了获得好处或逃避责任而撒谎（骗别人）

□有□没有□不知道12、偷盗无价值的物品（无受害者）（如商店偷窃，但不是强行闯入，盗版）

□有□没有□不知道13、尽管父母禁止但还是经常晚上在外面待到很晚这一行为必须开始于13岁之前才能算作症状

□有□没有□不知道14、跟父母，收养监护人，或集体家庭一起居住期间至少两次离家出走整夜不归如果孩子有一次出走很长一段时间不回来，则一次也算症状

□有□没有□不知道15、经常旷课

如果这样的话，他从几岁开始的？

这一行为必须开始于13岁之前才能算作症状

B、在过去的12个月中，有没有三种上述行为发生？

□有□没有□不知道

C、在过去的6个月中，有没有至少1种上述行为发生？

D、在孩子10岁之前，有没有发生过上述这些行为

E、这些行为带来了下面的问题或损害吗？

F、排除标准

如果年龄到了或超过18岁，则达到反社会障碍和人格障碍的标准了。

如果所有的要求都满足就选择一种亚型。

□CD，儿童期始发类型（312.81）[至少有一种症状是在10岁前第一次出现的]

□CD，青少年期始发类型（313.82）[在10岁前没有任何症状]

严重程度

□轻度[品行问题刚刚超过诊断所需的数目，但对他人只造成了微弱的伤害]

□中度[品行问题的数目以及对他人的影响介于“轻度”与“重度”之间]

□重度[品行问题的数目远远超过了诊断所需的数目，并且对他人造成了严重的伤害]

分裂行为障碍

这一分类也属于品行障碍或对立违抗性行为但不符合CD或ODD的标准，不过产生了严重的临床损害。

□分裂行为障碍NOS（312.9）

注意缺损/多动障碍（ADHD314.01或314.00）

诊断要求6个注意缺损的症状或6个多动-冲动症状。

症状必须是在孩子所属年龄阶段不应当出现的，并在过去至少6个月内一直持续症状，而且造成了7岁之前的某些伤害；

目前一定是造成了至少两种条件（家庭，学校，或工作）下的损害；

还必须有明显的证据表明症状对社会或学业功能带来明显的损害。

现在我想了解一些你的孩子在过去6个月里可能发生的行为。

对于我问及的每一个行为，还是请告诉我你的孩子是否表现出相应的行为，并且相对于同年龄的其他孩子来讲，他的行为是不恰当的。

A、注意力缺损症状

在过去的6个月，你的孩子是否表现出下列症状

□有□没有□不知道1、经常难以认真注意到细节，或者在学校功课，工作或其他活动中常犯一些粗心的错误

□有□没有□不知道2、经常很难在完成任务或玩游戏时保持注意力

□有□没有□不知道3、当有人跟他直接对话时通常不能很好地倾听

□有□没有□不知道4、常常不会听从指导，也完不成学校功能，家务或工作中的职责要确保他这样的行为不是单纯的反抗或不明白指令

□有□没有□不知道5、常常很难将功课和活动组织得很好

□有□没有□不知道6、常常回避，不喜欢，或不愿意从事需要维持心理努力的工作（如学校功课，或家庭作业）

□有□没有□不知道7、常常丢失做功课或活动的必需品（例如，玩具，学校任务，铅笔，书，或工具）

□有□没有□不知道8、很容易因外界刺激而分心

□有□没有□不知道9、在日常生活中很健忘

B、多动-冲动症状

在过去的6个月，你的孩子是否表现出下列症状

□有□没有□不知道1、在他的座位上总是坐立不安，手脚不自在

□有□没有□不知道2、在教室或其他需要安分地坐着的地方常常离开座位

□有□没有□不知道3、常常在不恰当的环境中到处跑或攀爬，对于青少年，这可能只限于主观的不安感

□有□没有□不知道4、通常很难安静地在休闲活动中玩耍

□有□没有□不知道5、总是在“走动”或者像是被“马达驱动”总处于活动状态

□有□没有□不知道6、话太多

□有□没有□不知道7、常常是在提问还没有完全时就已经蹦出答案了

□有□没有□不知道8、很难规矩地排队

□有□没有□不知道9、经常打扰或干涉别人（例如，在别人谈话或游戏时打岔）

C、这些行为至少持续了6个月吗？

D、这些行为从几岁开始造成你孩子的问题？

[7岁开始]

E、在过去的6个月中，这些行为造成你的孩子在下列情境中的问题吗？

□有□没有□不知道家里

□有□没有□不知道学校

□有□没有□不知道日托中心

F、这些行为带来了下面的问题或损害吗？

G、排除标准

症状只发生在弥漫性发展障碍或精神病障碍期间，或者用其他心理障碍（比如情绪，焦虑，分裂或人格障碍）更好解释的情况下。

□ADHD，混合型（314.01）[满足注意力缺损和多云-冲动症状标准]

□ADHD，注意力缺损亚型（314.00）[只满足注意力缺损症状标准]

□ADHD，多动-冲动型（314.01）[只满足多动-冲动症状标准]

□ADHDNOS（其他型）（314.9）[症状虽然突出，但不能满足每个ADHD亚型的所有症状标准]

对于目前有症状但不能满足全部标准的个体（尤其是青少年和成人），可称为“部分排除”。

焦虑和情绪障碍

现在我想问你一些关于你孩子情绪的大体状况，以及在一些具体情境中的情绪反应。

我会首先问及你的孩子可能有的具体恐惧。

然后我会问及大多数日子里总体心境或情绪状态。

那我们先来看看你孩子可能有的一些具体恐惧。

特定恐怖症（300.29）

诊断要求从A到F的标准都满足。

□有□没有□不知道A、你的孩子在面对或想到某个具体物体或情境时就会表现出显著而持久的恐惧，而这一恐惧是反应过度或不合理的（例如，某种动物，高处，黑暗环境，打雷或下雨，飞行，注射，看见流血，或其他事物或情况）

如果A情况存在的话，请回答下面B-G的问题；

如果没有出现A中的情况，则直接跳到下一个障碍。

如果B-G中的任何一个没有达到，也直接跳到下一个障碍。

你的孩子具体害怕什么呢？

□有□没有□不知道B、你的孩子只要遇到某个具体的事物或情况就会有焦虑或恐惧反应吗？

这可能包括遇到某个具体的事物或情况时的惊恐发作；

或者通过哭泣，突然发脾气，惊呆，或抓握来表达焦虑。

而且，孩子不必承认他们的恐惧是过度或不合理的才符合诊断要求。

□有□没有□不知道C、你的孩子会尽量避免这样的事物或情况，或者如果他必须接触这些事物或情况时，他/她会带头焦虑或压力忍耐吗？

D、你的孩子对这些事物或情况的回避，预期，或焦虑反应，会对以下情境造成严重干扰吗？

只要满足下面的一个条件就行。

□有□没有□不知道他的正常生活规律

□有□没有□不知道学业功能

□有□没有□不知道社会活动

□有□没有□不知道社会关系

E、恐惧带来了他的显著压力吗？

F、你孩子对某个物体，情境或事件的恐惧或焦虑反应持续至少6个月了吗？

G排除标准

恐惧或焦虑症状用别的心理障碍来解释更合理，比如强迫症，创伤后应激障碍，分离焦虑障碍，社交恐惧，或惊恐障碍。

检查是否所有要求都已经满足。

□具体恐惧（300.29）

社交恐怖症

诊断要求满足从A-F的所有标准，此外，儿童必须已经发展出与熟悉的人建立起适合自己年龄的社会关系的能力，并且焦虑必须是在跟同伴交往的情景中发生的（不仅限于跟成年人的交往）。

A、社交情况怎么样？

□是□不是□不知道1、你的孩子真实或想象自己暴露在某个他/她不熟悉或被他人审视的社交或表演声境中就会表现出过度或不合理的明显而持久的恐惧吗？

□是□不是□不知道2、你的孩子会害怕自己的行为方式让别人尴尬或蒙羞，或者他担心自己牌尴尬或丢脸的境地吗？

如果A的1，2题都回答“是”的话，请回答下一个问题，并继续核查后面的标准，否则，就直接跳到下一下障碍。

如果余下的标准不能满足，也直接跳到下一个障碍。

3、你的孩子害怕哪种具体的社交场景？

B、你的孩子几乎不管什么时候只要暴露在这样的场景中就会有焦虑或恐惧反应吗？

反应包括惊恐发作或者通过哭泣，发脾气，惊呆，或从这一不熟悉的社交情境中退缩来表达焦虑。

并且孩子不必承认他们的恐惧是过度或不合理的才符合诊断要求。

□是□不是□不知道

C、你的孩子试图回避这样的情景，或者如果他不得不暴露于这样的情景中时会带着强烈的焦虑来坚持吗？

D、你的孩子对这一情境的回避，预期，或焦虑反应，会对下列功能造成显著影响吗？

□是□不是□不知道他的正常生活规律

□是□不是□不知道学业功能

□是□不是□不知道社会活动

□是□不是□不知道社会关系

E、这样的恐惧症状给他带来了很大的苦恼吗？

F、你的孩子至少在过去6个月内表现出对这一情境的恐惧或焦虑反应吗？

由于药物或一般医疗条件的直接物理效应所导致的恐怖或焦虑，或者用其他心理障碍更好解释的障碍，比如惊恐障碍，分离焦虑障碍，体像畸形障碍，弥漫性发展障碍，或精神分裂型人格障碍。

检查是否所有的标准都满足。

□社交恐怖症（300.23）

分离焦虑障碍（309.21）

诊断要求至少满足3个症状存在达4周以上。

这些症状必须是在18岁之前发展起来的，而且必须产生临床上显著的痛苦，或者对社交、学业或其他重要的功能领域造成损害，并且还必须排除其他障碍。

A、症状

现在我们来谈谈你的孩子在你因为社会活动不得不离开时，他/她会有什么样的情绪反应。

你的孩子表现出下列症状吗？

□有□没有□不知道1、当与家庭、父母或主要依恋对象分离时，会表现出或可预测到周期性的、极度痛苦。

□有□没有□不知道2、持续地过度担心失去父母或主要依恋对象，或者在他们身上发生可能的伤害。

□有□没有□不知道3、持续地过度担心不可预期的事件发生会导致他跟父母或主要依恋对象分离（比如，失踪或残疾）。

□有□没有□不知道4、因为害怕分离而坚持不愿意或拒绝上学或去其他地方。

□有□没有□不知道5、持续地过度害怕孤独或在家里或其他环境中没有父母或其他重要依恋对象的陪伴。

□有□没有□不知道6、如果不在重要依恋对象旁边或者不在家就坚持不愿意或拒绝睡觉。

□有□没有□不知道7、反复做跟父母或其他照料者分离的噩梦。

□有□没有□不知道8、当与父母或重要依恋对象分离时，就会发生或可预期反复的躯体症状，如头痛、胃痛、恶心或呕吐。

如果达到三个或三个以上的症状，继续下面的标准；

否则，直接跑到下一个障碍。

B、持续时间

□有□没有□不知道这些担心害怕持续了四周以上吗？

C、初发时间

（岁）这些行为在孩子几岁的时候开始第一次产生？

（症状必须是在18岁以前发展出来的。

）

D、这些担心造成了你孩子的苦恼，或者造成了下列领域的损害吗？

□是□不是□不知道跟他人的社会关系？

□是□不是□不知道学业表现？

□是□不是□不知道其他功能领域？

症状只在弥漫性发展障碍，精神分裂症，或其他精神病性障碍发作期间才出现，或者用惊恐障碍解释更合理。

□分离焦虑（309.21）

□早发型（始发于6岁之前）：

广泛性焦虑障碍（300.02）

诊断要求至少满足标准A和B，标准C中至少一个症状在过去6个月内有症状比无症状的时候多，症状还必须产生临床上显著痛苦，或者对社交、学业或其他重要的功能领域造成损害，并且还必须排除其他障碍。

现在我们想了解一下，你的孩子跟其他同龄人相比是否倾向于更容易焦虑或担忧？

A、你的孩子对很多事情或活动都表现出过度的焦虑和担心吗，比如功课、学业成绩或其他情景？

B、在过去至少6个月内，焦虑或担心发生的时间多于不发生的时间吗？

C、你的孩子发现他很难控制自己的担忧吗？

D、症状

你的孩子焦虑或担心在过去至少6个月里跟