质量管理Word格式.docx

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日期：

主任签字：

人员管理制度

1、在岗卫生人员具有相应资质。

工作人员进行岗位轮转，使他们能熟悉和掌握各岗位的业务技巧，要求充分发挥主观能动性，做到一个科室一盘棋，互帮互助，团结协作，共同努力服务好社区的病人。

2、遵守医院内各项规章制度，做到不迟到，不早退，不中缺，不乱窜科室。

3、休息要事先向组长请假，经同意后再休假，遇特殊情况可以打电话向组长请假，经同意后再休息。

4、服从值班安排，认真履行值班职责。

5、必须遵守医院和科室的各项急诊化验。

6、如遇重大问题难以解决，立即报请总值班协助解决。

7、值班有困难者，应事先与他人协商调动，并告知负责人，未经同意不得擅自调班。

人员业务学习、岗位培训、继续教育及定期考核制度

一、目的：

为了温故知新、开拓创新、提升素质因而有计划地对质量体系的相关人员进行岗位培训、继续教育、定期考核制度和业务学习，使之技术水平和业务能力不断提高。

二、范围：

适用于全体科室成员。

三、培训方式：

（1）安排外出专业学习、学术交流会、进修的培训。

（2）医院内举办专项讲座、专项培训或专业学术报告会。

（3）科内举办的业务学习活动。

四、培训内容:

新知识、新理论、新技术、新观点，日常工作中常见问题、容易忽视问题的分析等

（1）根据人员的岗位，安排相应的专业知识培训及实验室认可、卫生法律、法规、实验室安全

五、培训计划:

（1）初级及新进人员以岗位专业技能和规章制度为主要学习内容和考核。

（2）中级专业技术人员以科内讲座和外出学习为主。

（3）各类人员按要求完成以学分教育为主的各类学习。

（4）科内学习每月1次。

日期：

质控制度

1、由科组长组成质量管理小组。

每月按临检中心的要求来检查，发现问题即时指出，分析，改进，并记录在科务会质量讲评本上。

2、参加上海市临检中心的室内、室间质控工作，并按时上报上海市临检中心。

3、每个工作日应做好各项室内质控与记录。

如发现失控及时寻找原因，予以纠正，填写失控分析报告。

室间质控结果反馈后进行讨论和分析检验质量问题（包括对检验质量问题的原因分析、处理和预防措施等），并做好记录。

4、各专业组建立内容详细的操作规程，各实验的具体要求，日常操作按规程进行。

并有相应的实验记录。

5、各试剂盒均按要求储存，并在有效期内使用不同批号试剂盒内组份不能换用，试剂变质应及时更换。

6、大型仪器专人负责，并按要求做好日常保养和书面记录，仪器故障应及时报修，保持正常运转状态。

各类质控制度

一、血液质控

1、每个工作日应做好血液分析仪室内质控与记录。

2、血液分析仪每年校准一次，并作好校准记录，保留原始校准数据。

3、每台血液分析仪每半年用健康人新鲜血做一次精密度测试（重复次数11次，删除第1次测定结果，按n=10记录结果并计算CV%），结果应符合说明书提供的精密度范围。

如超出范围，应通知厂方检查维修，经维修后仍未能达到要求的，应予以报废。

4、标本复核范围：

（WBC≥20×

109/L、WBC≤2.5×

109/L、RBC≤2.0×

1012/L、RBC≥6.0×

1012/L、HB≤70g/L、HGB≥180、PLT≤60×

109/L、PLT≥450×

109/L淋巴细胞＞45%（幼儿除外）、中值细胞≥12%、）对达到范围和血液分析仪有警号的标本必须进行复查并保留记录。

WBC分类中值>

12%必须用显微镜分类复查。

复核置于标本的后一位并注明复查标本号。

另有“幼稚粒细胞”“异型淋巴细胞”“原始细胞”“核左移”“有核红细胞“RBC凝集”“HGB异常”“RBC大小不一”等与红细胞形态有关的，都需推片镜检。

5、血球计数仪发现WL，WU等须重新计数，仪器不分类，必须用显微镜分类。

6、血涂片分类必须使用油镜。

7、复查血片应有明确的标识，至少保留七天；

异常血片（如白血病、寄生虫病等），至少保留半年，以备查。

二、尿液质控

1、尿液常规检验，除干化学分析外，应包括尿沉渣镜检并做好记录。

2、每个工作日应做好室内质控，定性结果为定值上下一个加号，但阳性不能变阴性，阴性不能变阳性；

葡萄糖、蛋白质、隐血、白细胞酯酶，Vc以加号多少表示，胆红素、尿胆原、酮体、亚硝酸盐以阴性、阳性表示；

pH值为定值的上下1.0；

比重为定值的上下0.005。

3、试带法尿蛋白质、隐血和白细胞酯酶测定结果与尿沉渣镜检结果不符合或临床有疑问时，应该进行复核（必要时用手工化学试剂法），所有复核应做好记录。

4、干化学试纸条必须在有效期内使用，并按要求进行保存。

三、粪便检验要求

1、参照卫生部医政司主编的《全国临床检验操作规程》（第三版），规范填写粪便常规检验报告，内容完整。

2、粪便检验应正确按操作规程进行，粪便隐血试验除免疫法外，还应配备化学法试剂，提高寄生虫及其他病理成分的识别能力。

四、临床化学质控

1、常规生化：

每天1次使用2个浓度质控品做质控，（如果标本数量>

100则要做2次质控,开机做一次，随标本再做一次）。

2、评价标准：

输入上海市临床检验中心质控系统，根据WESTGAL规则判断是否失控，如果失控，应立即查找原因，采取纠正指数后方可报告。

3、每月有自己的天间均值和标准差，不可随意更改质控图上的SD.

4、凡临检中心没有质控的项目则每年必须同上一级医疗机构（同一方法）进行一次比对，保留原始记录。

5、凡开展室内质控的项目必须进行定期校准，至少在更换试剂批号时进行。

6、试剂更换批号时，使用当天的5个标本作为旧批号及新批号的对比数据。

7、室内，室间质控均按时上报临检中心。

8、生化项目复核范围：

GLU≤3.0mmol/L,≥10mmol/L，BUN≤2mmol/L，≥10mmol/L，CREA≤25mmol/L，≥200mmol/L，URCA≥600mmol/L;

CHOL≥10mmol/L，TGL≥10mmol/L，ALT≥100U/L。

复核从201号开始并在姓名栏内标明复查标本号

标本采集、验收和保存运送制度

一、标本采集：

（一）、基本原则：

1、必须严格按照消毒隔离制度和抽血规程进行静脉（空腹）抽血。

2、必须严格按照医嘱进行检验项目检测，并按实验要求进行采样。

3、所有的标本采集须按卫生部医政司主编的《全国临床检验操作规程（第三版）》等规范性文件要求以及各专业组室的《操作规程》规定进行采集。

4、生化抽血在抽血室抽血，各类标本直接运送到生化室，由生化室验收。

需外送检测的各类标本，均应分离血清后放专用送验合才可送检（除有特殊要求外）。

二、标本采集、验收和保存：

1、常规生化测定：

（1）、受检者的准备：

禁食12小时，采样前3天正常饮食避免高蛋白高脂肪饮食，24小时内不饮酒。

（2）、采血：

一般取坐位。

止血带使用不要超过1分钟，使用一次性针头，真空管及真空管时，严格执行灭菌操作，实行一人一针、一管、一带，用后浸泡在2000mg/L“有效氯”消毒液20分钟后，再做处理。

采血顺利，避免溶血。

（3）、标本处理：

尽快送检，放置时间不要超过2小时。

2、酶类测定：

空腹，避免激烈运动后抽血。

止血带使用不要超过1分钟，严格避免溶血。

尽快送检，及时分离出血清。

3、血脂测定：

（1）、空腹坐位静脉抽血，抽血前2周保持平衡饮食，24h内不饮酒不做剧烈运动。

（2）、标本室温放置30-45min后离心，分离血清尽快检测，如不能尽快检测必须吸出，转移至有盖的小试管中防止水分挥发。

4、电解质测定：

一般要求空腹。

一般取坐位.止血带使用不要超过1分钟，避免溶血，防止污染。

5、血粘度：

（1）受检者的准备：

抽血一般为早晨且空腹2）、抗凝剂以肝素为宜，浓度分别为10-20IU/mL血。

3）、血标本储存时间一般不超过4小时，且采血后过20分钟再开始测定血标本储存温度一般在室温，不能放入冰箱，最好在37℃恒温箱。

6、血沉：

（1）严格按照静脉血采集操作规程，采集时避免脂肪血，血液和抗凝剂（枸橼酸钠）比例准确为4：

1，注入血液后充分混允，在一小时内完成测试。

2）运送过程中，标本加盖，保持竖立状态，勿剧烈晃动以免溶血，影响测试结果

7、血常规：

一般是采集手指血（左手无名指内侧）,若是婴儿则采用手指血,严格按照静脉血采集和手指血采集操作规程。

8、尿液测定：

1）应留取新鲜尿，清晨第一次尿为宜，较浓缩，条件恒定，便于比较。

急诊病人可随时留取。

２）、使用清洁一次性容器。

3）、尿标本应避免经血，白带，粪便混入。

此外，还应注意避免烟灰，糖纸等异物混入。

4）、标本留取后，应及时送检，以免细菌繁殖，细胞溶解等。

5）、尿胆原等化学物质可因光分解或氧化而减弱。

9、粪便测定1）、采集粪便标本的方法因检查目的不同而有差别,如一般检验留取新鲜指头大小即可,放入干燥。

清洁无吸水性的有盖容器内送检。

血吸虫毛蚴孵化则留最新鲜粪便。

细菌检查的粪便标本应收集于,灭菌封口的容器内。

2）、盛粪便标本容器必须有盖,有明显标记,粪便标本应选择其中脓血粘液等病理成分。

采取标本后,应在半小时内完成，否则可因PH及消化酶等影响，而使粪便中细胞成分破坏分解。

10、阴道分泌物标本：

由于滴虫在25-42℃温度下可活动，所以在寒冷天气送检标本要采取保温措施：

标本采取后用手握住试管下端，立即送检。

附：

1．临床检验:

项目

容器

标本量

备注

血常规

病房

专用EDTA·

K2抗凝管

>

40ul末梢血

混匀，尽快送验2小时内检验完毕

门诊

急诊

尿液常规

专用尿杯

15ml

新鲜样本，尽快送验，半小时内检验完毕

粪便常规

专用采样杯

约指头大小

血液流变学

肝素抗凝管

5ml血液

颠倒混匀，尽快送验，不超过2小时

2.临床化学：

葡萄糖

空腹

装有分离胶的真空管

3ml血液

禁食8小时后采样

尽快送验，不超过2小时

餐后

餐后2小时整采样

糖化血红蛋白

Na2抗凝管

2ml血液

颠倒混匀，尽快送检不超过2小时

血脂

3ml血液

尽快送验不超过2小时

肝功能

5ml血液

肾功能

肿瘤标志物

内分泌激素

其他项目

装有分离胶真空管

按需采样

上述检验标本采集（除糖化血红蛋白检测需全血）应尽快离心分离出血清如不能及时检测应将血清放于密封管内于4℃冰箱内保存，尽快检测。

本要求适用于本科室检测工作。

为确保检测质量，必须严格按照采集要求采集标本。

具体操作程序详见与《标本采集手册》。

标本验收

1、标本采集：

各类标本采集按检验科标本采集制度规定要求采样送检。

2、标本验收：

严格执行查收制度，标本不符合要求，应重新采集；

各类标本容器上应贴有化验单联号小条，门急诊化验须办妥付费手续。

3、血标本采集后，在可能的条件下应尽快检测。

注明的“急诊化验”应及时处理，并尽快发出报告。

（本科规定急诊报告不超过2小时）。

4、验收标本时，应对病人姓名、科别、床号、住院或门诊号、标本容器上的粘贴的联号、标本种类、检验目的等作详细核对，然后分类编号开始检验，同时插入规定的室内质控样品。

5、对非当天检测的标本，应按不同要求处理妥善保存，凡溶血标本，不宜检验，应重新采集、重新送检。

6、标本拒收准则：

抗凝血标本发生凝固的不收。

1.唯一性标志错误或不清楚的，脱落丢失的拒收。

2.用错标本容器的，容器破损难以补救的拒收。

3.量不足的拒收。

4.不应接触空气的接触了空气的拒收。

5.采集标本离送检间隔时间过长的拒收。

标本保存及运送

1）处理标本、及时检测是保证检验质量的一个原则。

尤其血浆或血清与血细胞的分离应及时。

标本要及时检测，各种标本采集后一般情况标本不要存放，尽可能当天检测完毕。

如需要保存的标本，必须以不影响其结果为原则，注意不同检测项目采用不同条件，具体能否保存或保存条件，可详细阅读该项目试剂盒中说明书。

2）欲保存的标本和非当天检测的标本注意及时分离血清、加盖、保温、避光、防震、防止交叉污染等措施。

再行检验时需同标本验收,以防搞错。

3）复核血片有明显标识，一般情况下至少保留7天，异常血片至少保留半年，以备查。

4）检测完毕生化血清样本置2-80C冰箱冷藏7天、免疫标本血清测试完毕置2-80C冰箱冷藏7天，血流变、糖化测试完毕置2-80C冰箱冷藏2天并按照医疗废弃物处置并在登记本上做好登记。

5）涂片检查的质控片应保留至年底。

6）标本院内外运送应用专门转运箱并有生物危害标志，标本验收并有专门登记本进行登记签收。

转运箱应定期消毒。

不合格标本处理规则：

对不合格标本应拒收做好登记并告知原因，标本按医用废弃物处置方法进行处置。

检验结果报告及发放制度

1.采集后在可能的情况下应尽快检测。

避免因标本蒸发、未及时离心分离等导致的结果误差。

不能立刻检查的应妥善保存。

2.收标本时，应对病人姓名、科别、床号、住院或门诊号、标本容器上的条形码号、标本种类、检验目的等作详细核对，然后分类编号开始检验，同时插入规定的室内质控样品。

3.检验报告至少包含下列信息：

实验室名称、患者信息（姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号）、标本类型、标本采集时间、标本接收时间、结果报告时间、检验项目、检验结果和计量单位、参考范围、异常结果提示、已知干扰（如血清、血浆等样品溶血、脂血、黄疸情况）的说明、操作者和审核者姓名；

4.检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。

严格执行危急值报告制度，对危急结果应立即电话通知临床医师，并做好记录。

如在检验过程中发现检验目的以外的阳性结果，应同时填发报告。

5.报告审核后做到项目无遗漏、双人双签名确认。

（一人值班或立等报告例外。

）

6.电脑报告软件有权限设置，原始数据不得随意修改,已复核报告也不能修改。

7.须专册分类登记或电脑贮存，认真核对编号、病员信息，原始记录与检验结果。

检测结果报告必须规范、完整、清晰以及要注明收发报告时间，不可涂改。

及时无误的将检验报告单送到申请检测科室。

8.报告发出后，原始记录和数据及检验申请单另置保存，放置至少2年以备查。

9.所有检验报告审核后门诊的报告由病人凭磁卡或发票去服务台拿,病房报告由检验科打印后交后勤转交病房医生。

10.加强与临床的沟通，定期的走访临床听取意见。

全方位的为临床提供咨询服务，通过相互间的沟通，促进共同提高。

1、常规检验项目清单：

常规检验项目：

血常规、CRP、铁蛋白、尿常规、粪便常规、粪便隐血检查、粪便沉淀找虫卵、白带检查、红细胞沉降率。

肝功能（谷丙酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰氨基转移酶、总胆红素、结合胆红素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、AFU、前白、胆汁酸、CK）血脂（总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B、载脂蛋白E、脂蛋白a）、血糖、果糖胺、糖化血红蛋白、肾功能（尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C）、血清钾/钠/氯/、血/尿淀粉酶、抗“O”链球菌溶血素、类风湿因子、HP、血粘度、肿瘤标志物、甲状腺功能测定等。

2、检验科开展的检验项目明细及报告时间:

检验项目明细表及检验结果报告时限

（一）

项目名称收费标准（元）检测时间报告时间标本采集要求

血常规（五分类）20.00周一至周日30分钟EDTA-K2抗凝管

超敏C反应蛋白30.00周一至周日30分钟EDTA-K2抗凝管

铁蛋白50.00周一至周日30分钟EDTA-K2抗凝管

快速血糖6.00周一至周日30分钟EDTA-K2抗凝管

尿常规（分析仪）10.00周一至周日30分钟随机尿

尿液HCG试验8.00周一至周日30分钟随机尿

阴道分泌物检查7.00周一至周六30分钟白带

病原体乳胶凝集快速检测60周一至周六30分钟白带

粪便常规3.00周一至周日1天新鲜粪便

隐血试验（双联法）10.00周一至周日1天新鲜粪便

血液流变学68.00周一至周五1天空腹、肝素抗凝管

血沉10.00周一至周五1小时枸橼酸钠抗凝管

钾5.OO周一至周日1天空腹、促凝管

钠5.00周一至周日1天空腹、促凝管

氯5.00周一至周日1天空腹、促凝管

钙5.00周一至周六1天空腹、促凝管

餐后2小时葡萄糖测定5.00周一至周五1天促凝管

葡萄糖测定5.00周一至周五1天空腹、促凝管

尿素测定5.OO周一至周五1天空腹、促凝管

肌酐测定5.OO周一至周五1天空腹、促凝管

尿酸测定8.00周一至周五1天空腹、促凝管

胱抑素C50.00周一至周五1天空腹、促凝管

总蛋白5.OO周一至周五1天空腹、促凝管

白蛋白5.00周一至周五1天空腹、促凝管

丙氨酸氨基转移酶5.00周一至周五1天空腹、促凝管

门冬氨酸氨基转氨酶5.00周一至周五1天空腹、促凝管

碱性磷酸酶5.00周一至周五1天空腹、促凝管

r-谷氨酰转肽酶5.00周一至周五1天空腹、促凝管

CK15.00周一至周五1天空腹、促凝管

乳酸脱氢酶5.00周一至周五1天空腹、促凝管

AFU30.00周一至周五1天空腹、促凝管

前白蛋白10.OO周一至周五1天空腹、促凝管

直接胆红素5.00周一至周五1天空腹、促凝管

总胆红素5.00周一至周五1天空腹、促凝管

胆汁酸15.00周一至周五1天空腹、促凝管

甘油三脂10.00周一至周五1天空腹、促凝管

总胆固醇5.00周一至周五1天空腹、促凝管

高密度脂蛋白15.00周一至周五1天空腹、促凝管

低密度脂蛋白15.00周一至周五1天空腹、促凝管

脂蛋白a35.00周一至周五1天空腹、促凝管

载脂蛋白AI20.00周一至周五1天空腹、促凝管

载脂蛋白B2O.OO周一至周五1天空腹、促凝管

载脂蛋白a25.00周一至周五1天空腹、促凝管

载脂蛋白E35.00周一至周五1天空腹、促凝管

游离脂肪酸周一至周五1天空腹、促凝管

幽门螺杆菌测定50.00周一至周五1天空腹、促凝管

幽门螺杆菌IgG测定95.00周一至周五1小时促凝管/末梢血

骨源碱性磷酸酶40.00周一至周五1小时促凝管/末梢血

抗链球菌O测定20.00周一至周五1天空腹、促凝管

类风湿因子测定30.00周一至周五1天空腹、促凝管

同型半胱氨酸120.00周一至周五1天空腹、促凝管

T3测定25.00周一至周五1周空腹、促凝管

TSH32.00周一至周五1周空腹、促凝管

T4测定25.00周一至周五1周空腹、促凝管

FT3测定32.00周一至周五1周空腹、促凝管

FT4测定32.00周一至周五1周空腹、促凝管

甲胎蛋白测定32.00周一至周五1周空腹、促凝管

癌胚抗原测定32.00周一至周五1周空腹、促凝管

CA-19955.00周一至周五1周空腹、促凝管

CA-12555.00周一至周五1周空腹、促凝管

CA-15355.00周一至周五1周空腹、促凝管

TPSA64.00