住院病历质量评分标准标记版Word文档格式.docx

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血型栏未填写或填写错误

项1/

天内再住院计划未填写或填写错误是否有出院31

天内再住院计划，目的未填写或填写错误有出院31

缺科主任签名

缺主任（副主任）医师签名

缺主治医师签名

缺住院医师签名

缺质控医师签名

缺责任护士签名

缺质控护士签名

主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范

项3/

其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范

离院方式未填写或填写错误

项2/

颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误

首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致

录入院记15（分）

一般项目

小时内完成，或非执业医师书写24入院记录未在患者入院后入院记录

10/乙级

入院记录中入院时间填写错误或无入院时间．

应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录

多次入院记录次数错误

入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范

项1/

入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）

主诉

主诉超过20个字，且不能导出第一诊断

或以诊断名称代替症状主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，等）

现病史

现病史与主诉不符合

2

起病时间描述不准确或未写有无诱因

症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

）

患者提供的信息未加引号（“”

缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）

转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准经本院“急诊”确

既往史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的

缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确

药物过敏史未填写或填写错误

既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应

，无具体数值既往史中“既往高血压/糖尿病史”

既往史中病史描述有误

现病史与既往史内容不符

个人史

个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

家族史

死因兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，家族史中未记录父母、未描述

3代家庭成员如系遗传病，病史询问少于

体格检查

体格检查缺项或描述不正确

RT体格检查中、P、、或BP有误

与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；

肿瘤未查相关区域淋巴结

项2/

专科检查不全面；

应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全

辅助检查

有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷

）辅助检查需有编号、医院名称填辅助检查项无编号、医院（

诊断

主要诊断有原则性错误或不规范

）包括并发症次要诊断有重要遗漏（

缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）

病程记录

程病次首

8※首次病程记录未在小时内完成（以病房安排床位时间计

乙级10/

2

（50分）

记录

算）

首程记录时间早于入院时间

、“鉴别诊断”、“诊断依据”、首次病程记录中缺“病例特点”“诊疗计划”之一

病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出

以无关的阴性症状、体征做诊断依据

鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析

诊疗计划中未提及患者入临床路径

诊疗计划用套话、无针对性、不具体

缺少上级医师签字

上级医师首次查房记录

小时内完成上级医师首次查房记录未在入院48

上级医师首次查房时间早于首次病程时间

查房时间错误

标题医师与实际分析医师不符

上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范

上级医师首次查房缺需补充的病史和体征

无鉴别诊未进行病情评估、上级医师查房无病情分析或欠缺、或与首次病程记录中的内容相似或大量复制无诊疗意见，断、首次病程记录中的内容

上级医师查房记录格式或内容不规范

上级医师查房无签字或不符

一般病程记录

入院一周内无副高及以上医师查房记录

上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名

次2/

上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同

副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见

2/次

主治医师查房无内容、无分析及处理意见

病重患者至次、未按规定记录病程记录。

病危患者每天至少1次病程记录1次、病情稳定者至少每3天1少每2天

任医师查房记周内无科主任或主1（副主）※疑难或危重病例录

乙级10/

无介入治疗前一天的病程记录

无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）

术后首程缺上级（术者）签字

无术后上级医师查房记录

无术后首次病程记录或记录不规范

31无术后每天次、连续天的病程记录

无出院前一天或当天有同意出院的病程记录

接班记录、转科记录可代替阶/住院超过一月无阶段小结（交

段小结）

转入/转出记录中描述错误

转入记录时间早于转出记录时间

转出与无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转入记录内容雷同

38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录体温大于

大查房或多学科会诊等未按规定记录

病程记录中修改诊断时，未记录修改理由

补充诊断及依据未书写修正诊断/

对新的阳性发现无观察记录无针对性，未及时记录病情变化，分析及处理

（药物或治疗方未对更改重要医嘱未记录所采用的治疗措施，式）的理由进行说明

重要检查结果无记录和分析

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况

并让其签未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，名（必要时）

次3/

病程记录未记录出临床路径

拒绝重要检查无相关记录

拒绝重要治疗无相关记录

拒绝重要检查或治疗无患方签字

5

>

1600毫升或RBC>

8单位审批表缺临床输血

已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录

输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原因、输注效果评价、有无输血反应等）

次1/

上级医师查房记录标题无名称或标题不规范

病程记录无住院医师签字

临床输血病程记录缺医师签字

会诊记录

无会诊记录单

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的

1/次

未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况

未在规定时间内完成会诊

会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致

会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描述不清）

会诊记录单书写格式不规范

申请会诊医师未签名

会诊医师未签名

有创诊疗操作记录

小时内完成24无有创诊疗操作记录或未在操作结束后

3/次

注意事项有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、及操作者姓名

处2/

4

危急值处理记手术记录及其它有创操作记录、各类穿刺记录、录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外

抢救记录

小时内完无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6成，或没有患者拒绝抢救说明

参加抢抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、救医师的姓名及职称等

处1/

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

未描述抢救时家属是否在场

未描述家属对抢救有无异议

未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检

疑难病例讨论记录

长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论

和记疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）录者签名

疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷

死亡病例讨论记录

无死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷

和死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）记录者签名

死亡病例讨论无护理人员参加

未记录死亡原因、死亡诊断

围手术期

无术前讨论记录

主持人（手术方式、可能的问题和对策、术前讨论格式或内容发言和总结）有缺陷

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

术者未参加术前讨论

术前讨论无主持者和记录者双签名

重大手术未进行审批

重大手术报告审批表填写不规范

小时内未完成无手术记录或在术后24

手术记录中手术名称错误或缺项

2/项

手术记录格式或内容有缺陷

助手书写手术记录非手术者或第1

手术记录无手术医生签字

手术记录中手术部位左、右记录错误

无手术安全核查记录

手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名

使用人体植入物者病历中缺识别码

（或死出院亡）记录

无出院记录

乙级10/

出院或死亡记录完成不及时（出院24小时内）

出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符

个人信息填写错误

出院记录中入院时间填写错误

住院天数填写错误

诊疗经过描述错误

出院诊断名称与最后诊断不一致

出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确

诊断性及出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、治疗性操作、病理等重要内容

出院记录缺项或内容不全

出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）

出院记录的出院医嘱中出院带药无用法

死亡病人无死亡记录

10/乙级

死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范

死亡记录缺项或内容不全

出院记录中出院日期错误

出院或死亡记录缺医师签字

知情同意书分）（10

意同知情书

缺手术知情同意书或患者签名

手术知情同意书无手术者签名

手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致

手术知情同意书无经治医师签名

手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范

缺有创诊疗操作知情同意书

有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签名

有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范

缺特殊检查（治疗）同意书

特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范

缺病危通知单

病危通知单无医患双方签名

病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范

缺入院知情同意书

入院知情同意书缺患者或其代理人签名

缺授权委托书

授权委托书无委托人、代理人签名

授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范

非本人或授权委托人签署知情同意书

缺临床路径知情同意书

临床路径知权同意书缺医患双方签字或填写不规范

使用自费项目无患者或委托人签署意见并签名的知情同意书

缺自费项目知情同意书

自费项目知情同意书无医患双方签名

自费项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范

其它需要告知的情况而无知情同意书

6

其它需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规范

放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书

无患者拒绝诊疗意见书

拒绝诊疗意见书无医患双方签名

拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范

缺自动出院意见书

自动出院意见书无医患双方签名

自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范

缺劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范

死亡患者缺拒绝（同意）尸检知情同意书

死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书无医患双方签名

死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范

医嘱单及辅10助检查（分）

辅及医嘱助检查

缺病理报告单

心电图报告缺患者信息

缺检查报告单

置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告PICC

缺检验报告单

输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、肝炎HIV抗体）病毒抗体、梅毒抗体、

肝炎病毒抗体、（血型、出凝血、手术病例缺术前相关检查结果梅毒抗体、HIV抗体）

住院超过三天缺常规检查（血常规、尿常规、大便常规）

手术病例手术前未完成常规辅助检查项目

缺对诊疗起决定性作用的（专病）检查项目

医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷

医嘱单药物过敏试验结果无记录

医嘱内容不规范或有非医嘱内容

※出院病人未下“今日或明日出院”医嘱

，出院时医嘱仍为“Ⅰ级护理”出院情况为“治愈”

明日出院”自动出院者，临时医嘱为“今日/

无“临床死亡”医嘱

认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件

缺医嘱单

分）其他（5

基本原则

病程记录中大量拷贝复制（95%）相识度

5/项

病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致

填写不完整或信息记（姓名、病案号等）各种记录单一般项目录有误

医疗记录与护理记录不一致

诊疗医嘱与病程记录不一致

体温单有缺陷

7

护理记录单有缺陷

合计100（分）

注：

1缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值；

2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师；

医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。

3.

8