辽宁省食品生产许可证申请书版Word文件下载.docx
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年月日
辽宁省食品药品监督管理局制
辽宁省食品生产许可证申请材料目录
一、食品生产许可证申请书----主件
□1、企业承诺
□2、企业基本情况及申证产品概况一览表(表1)
□3、申证单元情况一览表(表2)
□4、企业治理结构一览表(表3)
□5、申证产品生产加工场所有关情况(表4)
□6、申证产品主要生产设备、设施一览表(表5)
□7、申证产品主要检测仪器、设备一览表(表6)
□8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表(表7)
□9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表(表8)
□10、申证产品所用食品添加剂一览表(表9)
□11、企业质量安全管理制度清单(表10)
□12、申请许可变更事项一览表(表11,有变更事项时填写)
□13、申请补领证书情况一览表(表12,补领证书时填写)
二、食品生产许可证申请书----附件
□1、《名称预先核准通知书》,或《营业执照》复印件;
□2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件(换证、变更时提供);
□3、地方标准、经备案的企业标准文本(执行地方标准企业标准时提供);
□4、企业治理结构图,法定代表人、负责人或投资人的身份证(明)或资格证明复印件;
□5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件;
□6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元);
□7、生产设备设施购置或租用证明(只注明名称,具体件存于企业备查);
□8、委托检验合同(有委托检验时提供);
□9、企业质量安全管理制度文本;
□10、企业名称变更证明,企业住所变更证明,新、旧《营业执照》复印件(企业名称变更、企业住所迁址时提供);
□11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件(企业住所、生产地址名称变更(非迁址)时提供);
□12、省级以上媒体声明图片或文字说明,《营业执照》复印件(补领证书时提供);
□13、省经信委出具的产业政策证明原件(产品品种见国家发展和改革委员会2013年发布的第21号令产业结构调整指导目录,到期正常换证或更名等情况除外);
□14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件(申请饮用天然矿泉水许可时提供);
□15、(其他,可根据需要增加)。
(注:
本件实际使用时放在申请材料首页,并在实际提供的材料前“□”中打“√”。
)
企业承诺
一、本企业符合食品生产许可的申办条件。
二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料(详见申请材料目录)。
三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要,单班生产八小时,日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。
四、本企业提供的申请材料真实有效,并愿意承担相应的法律责任。
五、本企业具备条件,可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定(除许可证书外)等电子文书。
六、本企业保证法人代表(负责人)、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通;
联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。
法人代表(负责人)签名/盖章:
年月日
表1企业基本情况及申证产品概况一览表
企业名称
企业住所
生
产
场
所
详细地址
所在行政区域
市县(市、区)乡(镇、街道)
区位特征
□城区□城乡结合部□郊区□农村乡镇□偏远地区□其他
与住所位置关系
□在同一地点□在本县不同地区□在本市不同县区□其他
法定代表人/负责人
电子邮箱
移动电话
固定电话
企业经济性质
□国有□集体□私营□联营□股份制□港澳台资□外资□其他
组织机构代码
营业执照编号
企业总人数
人
管理和技术人员数
人
大学、工程师
以上人数
全部食品年总产量
吨(折合计)
年销售收入
万元
企业占地面积
平方米
建筑面积
平方米
生产厂房建成时间
企业规模
□大型□中型□小型□微型
认证/注册情况
□ISO9000□HACCP□GMP□出口注册□其他
本
类
申
证
品
概
况
生产许可证编号
许可证有效期
截止日期
总单元数
个
总品种数
个
执行企标品种数
年产量
万元
年产量同行业
排名
省内
□前3名□前5名□前10名□其他
国内
□前5名□前10名□前30名□其他
主要销售区域
□本乡镇、街道□本县□本市□本省 □北京上海
□新疆内蒙西藏□朝鲜日本韩国□欧美地区 □其他
消费群体特点
□婴幼儿□儿童□学生□老年人□农民□旅游者
□其他
产品类别特点
□清真食品□节日性食品□旅游食品□传统食品□地方特产
□乳及含乳食品□有机食品□辐照食品□转基因食品□其他
生产方式特点
□季节性生产□节假日前生产□手工为主 □分装
□委托检验□其他
名牌标志情况
□中国驰名商标□中国名牌□辽宁名牌□市名牌
□地理标志产品□中华老字号□其他
表2申证单元情况一览表
申证单元
名称
食品品种名称(产品标准名称)
产品标准代号
(含年代号)
按该标准生产的所有具体品种
商品名称/实际名称
表3企业治理结构一览表
项目
姓名、职责
身份证(明)文件号码
法定代表人
负责人
投资人
表4申证产品生产加工场所有关情况
序号
企业各生产场点、工艺、
工序名称
该生产场点、工艺、
工序所在地
该所在地有权使用的
证明材料名称
表5 申证产品主要生产设备、设施一览表
序
号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用场所
资产购置或租用证明材料的名称
表6申证产品主要检测仪器、设备一览表
仪器设备名称
型号规格
精度
等级
使用场所
企业对出厂产品开展自行检验时(自购仪器、设备)填写以上表格
企业对出厂产品开展委托检验时(委托检验所需的仪器、设备)填写以下表格
表7申证产品主要管理人员、技术人员一览表
姓名
身份证号
年龄
职务
负责领域/工序
表8申证产品所用原辅料、包装材料一览表
名称
年需要量(单位)
生产厂家
表9申证产品所用食品添加剂一览表
食品添加剂
具体名称
所属类别
表10企业质量安全管理制度清单
质量安全管理制度名称
表11申请许可变更情况一览表
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况
变更情况说明
注:
本表仅在申请许可变更(含换证同时有变更事项)时方须填写(同时填写表1)。
表12申请补领证书情况一览表
补领类别
□《食品生产许可证》正本
□《食品生产许可证》副本/副页
生产场所地址
获证产品名称
原生产许可证
编号
企业法定代表人/
补领原因
遗失或毁损时间
刊登声明的媒体名称
声明刊登时间
本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。
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- 关 键 词:
- 辽宁省 食品 生产 许可证 申请书
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