支气管哮喘防治指南最全版.docx
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支气管哮喘防治指南最全版
支气管哮喘防治指南2020(最全版)
支气管哮喘(哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病,近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。
临床研究和实践结果表明,哮喘的规范化诊断和治疗,特别是实施有效的管理,对于提高哮喘的控制水平,改善患者生活质量具有重要作用。
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003、2008和2016年三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”,作为指导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积极的作用。
支气管哮喘防治指南(2020年版)是在我国既往哮喘防治指南基础上,结合近年来国内外循证医学研究结果,由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。
本指南旨在为提高我国医务人员对哮喘规范化诊治的认识和水平,提供指导性文件。
一、哮喘的定义
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,临床表现为反复发作的喘息、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽等症状,同时伴有气道高反应性和可变的气流受限,随着病程延长可导致气道结构改变,即气道重塑。
哮喘是一种异质性疾病,具有不同的临床表型。
二、流行病学
(一)哮喘的患病率
根据2015年全球疾病负担研究[GlobalBurdenofDisease(GBD)Study]结果显示,采用标准哮喘问卷(哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断为哮喘,或调查前12个月有喘息症状)进行的流行病学调查结果显示,全球哮喘患者达3.58亿,患病率较1990年增加了12.6%。
亚洲的成人哮喘患病率为0.7%~11.9%(平均不超过5%),近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势。
在中国,由于流行病学调查采用的抽样方法以及对哮喘的定义差异,不同的调查得出的结果差异较大。
例如,2010—2011年在我国7个行政区8个省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”(ChinaAsthmaandRiskfactorsEpidemiologicinvestigationstudy,CARE研究),采用多级随机整群抽样入户问卷调查,共调查了164215名14岁以上人群。
哮喘的诊断是基于病史、完整的医疗记录,包括过去的1年中有哮喘症状或哮喘药物治疗历史。
不典型或通过筛查问卷提示为疑似诊断者,由流调负责单位进行支气管激发试验、支气管舒张试验、峰流速变异率测定,并进行诱导痰细胞学检查和(或)呼出气一氧化氮检测明确诊断。
结果显示,我国14岁以上人群医生诊断的哮喘患病率为1.24%,新诊断的哮喘患者占26%。
吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素。
2012—2015年,在中国10个省市进行的“中国肺健康研究”[ChinaPulmonaryHealth(CPH)study],依据2010年的全国人口普查数据,采用多阶段分层抽样方法,在160个城乡调查点,采用曾被GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲社区呼吸健康调查的哮喘问卷。
哮喘诊断的定义是:
受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘,或过去一年曾有过喘息症状。
该研究共纳入57779名20岁及以上受调查者,其中50991名完成了哮喘调查问卷,并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺功能检测结果,该调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%,其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7)。
按照2015年的全国人口普查数据推算,我国20岁以上人群应该有4570万哮喘患者。
(二)哮喘的控制现状
哮喘全球防治创议(globalinitiativeforasthma,GINA)自2006年提出“哮喘控制”的概念后,2014年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”,既要达到当前症状控制又要降低未来发作的风险,2019年再次提出这一治疗目标。
哮喘的总体控制概念经过多年推广,哮喘的控制现状虽然有进步,但仍不够理想。
2012年一项研究对欧洲11个国家18~50岁的8000例哮喘患者做了问卷调查,按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标准,结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制,34.8%的哮喘患者达到部分控制,45.1%的哮喘患者未控制,其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾口服激素治疗,23.9%的患者因哮喘发作急诊就医,11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗。
2008年在中国大陆10个一线城市的三甲医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结果显示,28.7%的患者达到哮喘控制。
2012年11月至2013年6月,我国学者对中国大陆34个省市,48家教学医院呼吸专科就诊的17岁以上的4125例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险因素的调查,应用哮喘控制测试(asthmacontroltest,ACT)评分方法评估,≥20分为哮喘控制,≤19分为哮喘未控制,结果有44.9%的患者达到了哮喘控制,55.1%的患者未达到哮喘控制。
目前尚缺乏我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查资料,推测其哮喘控制率更低。
近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治,我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高,但仍低于发达国家。
2017年我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查,共纳入3875例患者,根据GINA定义的哮喘控制水平分级,结果显示我国城区哮喘总体控制率为28.5%。
但其中参与以上2008年哮喘控制调查的10个城市在本次调查中哮喘的控制率为39.2%,与2008年比较,有较大程度的提高。
三、诊断
(一)诊断标准
1.典型哮喘的临床症状和体征:
(1)反复发作性喘息、气促,伴或不伴胸闷或咳嗽,夜间及晨间多发,常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关;
(2)发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘,双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长;(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变气流受限的客观检查:
(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后,FEV1增加>12%,且FEV1绝对值增加>200ml);或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加>12%,且FEV1绝对值增加>200ml(除外呼吸道感染)。
(2)支气管激发试验阳性;一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺,通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%,判断结果为阳性,提示存在气道高反应性。
(3)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow,PEF)平均每日昼夜变异率(至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7)>10%,或PEF周变异率{(2周内最高PEF值-最低PEF值)/[(2周内最高PEF值+最低PEF)×1/2]×100%}>20%。
符合上述症状和体征,同时具备气流受限客观检查中的任一条,并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽,可以诊断为哮喘。
(二)不典型哮喘的诊断
临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘,患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
1.咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA):
咳嗽作为唯一或主要症状,无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征,同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条,除外其他疾病所引起的咳嗽,按哮喘治疗有效。
2.胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA):
胸闷作为唯一或主要症状,无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征,同时具备可变气流受限客观检查中的任一条,除外其他疾病所引起的胸闷。
3.隐匿性哮喘:
指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现,但长期存在气道反应性增高者。
随访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。
(三)分期
根据临床表现,哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状加重,并以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。
临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上,1年内无急性发作,肺功能正常。
(四)分级
1.严重程度的分级:
(1)初始治疗时对哮喘严重程度的判断,对患者选择药物治疗方案十分重要。
可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果,将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级(表1)。
(2)根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级,在临床实践中更实用。
轻度哮喘:
经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者;中度哮喘:
经过第3级治疗能达到完全控制者;重度哮喘:
需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制,或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者(哮喘控制分级详见治疗部分内容)。
表1 病情严重程度的分级
分级
临床特点
间歇状态(第1级)
症状<每周1次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每月2次
FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF变异率<20%
轻度持续(第2级)
症状≥每周1次,但<每日1次
可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状>每月2次,但<每周1次
FEV1预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF变异率为20%~30%
中度持续(第3级)
每日有症状
影响活动和睡眠
夜间哮喘症状≥每周1次
FEV1占预计值%为60%~79%或PEF为60%~79%个人最佳值,PEF变异率>30%
重度持续(第4级)
每日有症状
频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
FEV1占预计值%<60%或PEF<60%个人最佳值,PEF变异率>30%
2.急性发作时的分级(表2):
哮喘急性发作程度轻重不一,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。
表2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时
稍事活动
休息时
休息时,明显
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
端坐呼吸或平卧
讲话方式
连续成句
单句
单词
不能讲话
精神状态
可有焦虑,尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
出汗
无
有
大汗淋漓
大汗淋漓
呼吸频率
轻度增加
增加
常>30次/min
常>30次/min
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾呼吸
哮鸣音
散在,呼吸末期
响亮、弥散
响亮、弥散
减弱、乃至无
脉率(次/min)
<100
100~120
>120
脉率变慢或不规则
奇脉
无,<10mmHg
可有,10~25mmHg
常有,10~25mmHg(成人)
无,提示呼吸肌疲劳
最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计值%或个人最佳值%
>80%
60%~80%
<60%或100L/min或作用时间<2h
无法完成检测
PaO2(吸空气,mmHg)
正常
≥60
<60
<60
PaCO2(mmHg)
<45
≤45
>45
>45
SaO2(吸空气,%)
>95
91~95
≤90
≤90
pH值
正常
正常
正常或降低
降低
注:
只要符合某一严重程度的指标≥四项,即可提示为该级别的急性发作;1mmHg=0.133kPa
四、哮喘的评估
(一)评估的内容
1.评估患者的临床控制水平:
根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者分为完全控制、部分控制和未控制(表3)。
据此来确定治疗方案和调整控制用药。
表3 哮喘控制水平分级
2.评估患者有无未来急性发作的危险因素:
哮喘未
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