病员意外伤害保险条款Word文档格式.docx

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（4）未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

（5）受酒精、毒品、管制药物的影响，但选择投保医疗手术麻醉意外保险责任时,手术治疗使用的麻醉药物不在此列；

（6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（7）恐怖袭击；

（8）医疗机构采用该种治疗所产生的曾经出现过的副作用及并发症；

（9）拒绝或者未按要求配合检查、治疗；

（10）由于被保险人或其家属的原因延误诊疗；

（11）输血感染。

2.2.2期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

（2）从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

（4）患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义见8.7）期间。

2.3保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

意外伤害/医疗意外保险金额、医疗事故保险金额、医疗手术麻醉保险金额分别由本保险合同双方约定，每项最低为人民币5,000元，并在保险单中载明。

未成年被保险人的各项保险金额均不得超过人民币10万元。

保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

2.4保险期间

门诊就医者，保险期间自被保险人办妥挂号手续进入医院诊疗时起至其诊毕离开医院或者办妥住院手续而住院时止，并在保险单载明的起讫时间之内，最长以3日为限。

住院治疗者，保险期间自被保险人办妥住院手续而住院时起至其办妥出院手续而离开医院时止，并在保险单载明的起讫时间之内，但最长以30日为限；

超过30日需办理续保手续。

3投保人、被保险人义务

3.1交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

3.2如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

3.3住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

3.4其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。

保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

3.5保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。

4保险金申请与给付

4.1保险金申请

保险金申请人（释义见8.8）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。

保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

4.1.1身故保险金申请

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险金申请人的身份证明；

（4）公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

（5）被保险人的户籍注销证明；

02评定2___________________________________________________________________________________________________________________________（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.1.2残疾保险金申请

（3）被保险人身份证明；

（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.1.3医疗事故保险金申请

（4）国家认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书；

4.2保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。

5合同的解除

投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值（释义见8.9）。

6争议处理和法律适用

6.1争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

6.2法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

7合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。

本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

8释义

8.1周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

8.3医疗意外

指

（1）药物过敏试验正常或者按规定不需要做药物过敏试验而发生的药物过敏反应；

（2）按操作规程进行肝、肾、心包穿刺及心导管检查时发生伤害；

（3）经审批后进行的新技术、新疗法、新药物的应用，发生的伤害。

新药物是指：

《中华人民共和国药品管理法》中规定的，已获得国务院药品监督管理部门批准，取得“新药证书”的新药,并非是指在临床试验阶段的新药。

8.4医疗事故

指经由国家认可的医疗事故鉴定机构鉴定的满足以下条件的事故:

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

8.5麻醉意外

指正常施行医疗手术麻醉时出现的由于该麻醉造成的意外反应。

8.6《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发<

人身保险伤残评定标准>

的通知》（中保协发【2013】88号）。

8.7艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；

如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

8.8保险金申请人

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；

其他保险金申请人是指被保险人本人。

8.9现金价值

除另有约定外，现金价值=保险费×

[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×

75%。

经过天数不足一天的按一天计算。

医疗事故保险金分级给付表

医疗事故等级

给付保险金

占保险金额的比例（%）

一级甲等医疗事故

100

一级乙等医疗事故

90

二级甲等医疗事故

70

二级乙等医疗事故

65

二级丙等医疗事故

60

二级丁等医疗事故

55

三级甲等医疗事故

30

三级乙等医疗事故

25

三级丙等医疗事故

20

三级丁等医疗事故

15

三级戊等医疗事故

10

四级医疗事故

5

注：

本表格中医疗事故具体分级标准参照《医疗事故具体分级标准（试行）》（中华人民共和国卫生部2007年32号令）。

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日

目录

前言1

人身保险伤残评定标准（行业标准）3

1神经系统的结构和精神功能3

1.1脑膜的结构损伤3

1.2脑的结构损伤，智力功能障碍3

1.3意识功能障碍3

2眼，耳和有关的结构和功能3

2.1眼球损伤或视功能障碍3

2.2视功能障碍4

2.3眼球的晶状体结构损伤4

2.4眼睑结构损伤4

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍5

2.6听功能障碍5

3发声和言语的结构和功能5

3.1鼻的结构损伤5

3.2口腔的结构损伤5

3.3发声和言语的功能障碍6

4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能6

4.1心脏的结构损伤或功能障碍6

4.2脾结构损伤6

4.3肺的结构损伤6

4.4胸廓的结构损伤6

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能6

5.1咀嚼和吞咽功能障碍6

5.2肠的结构损伤7

5.3胃结构损伤7

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍7

5.5肝结构损伤7

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能7

6.1泌尿系统的结构损伤7

6.2生殖系统的结构损伤8

7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能8

7.1头颈部的结构损伤8

7.2头颈部关节功能障碍8

7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍9

7.4骨盆部的结构损伤9

7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍9

7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍10

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍10

7.8肌肉力量功能障碍10

8皮肤和有关的结构和功能11

8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍11

8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍12

前言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：

中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1伤残：

因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2身体结构：

指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3身体功能：

指身体各系统的生理功能。

3标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类，共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

4伤残的评定原则

4.1确定伤残类别：

评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2确定伤残等级：

应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3确定保险金给付比例：

应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4多处伤残的评定原则：

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；

如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。

同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：

1神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2脑的结构损伤，智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态

4级

护理依赖：

应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：

自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：

自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：

自己控制进行大小便；

（5）进食：

自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：

自己进行淋浴或盆浴。

护理依赖的程度分三级：

（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；

（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；

（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。

本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2眼，耳和有关的结构和功能

2.1眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。

本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

双眼视野缺损，直径小于5°

双眼盲目大于等于4级

双眼视野缺损，直径小于10°

双眼盲目大于等于3级

双眼视野缺损，直径小于20°

双眼低视力大于等于2级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损，直径小于60°

一眼盲目5级

一眼视野缺损，直径小于5°

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损，直径小于10°

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损，直径小于20°

一眼低视力大于等于1级。

一眼视野缺损，直径小于60°

视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.05（三米指数）

盲目

3

0.05

0.02（一米指数）

4

0.02

光感

无光感

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°

而大于10°

者为盲目3级；

如直径小于10°

者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障

外伤性白内障：

凡未做手术者，均适用本条；

外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

2.4眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

双侧眼睑外翻

双侧眼睑闭合不全

一侧眼睑显著缺损

一侧眼睑外翻

一侧眼睑闭合不全

眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失

双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失

一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%

双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失

双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失

双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失

一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%

双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%

双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失

双侧耳廓缺失

一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%

一侧耳廓缺失

一侧耳廓缺失大于等于50%

2.6听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

双耳听力损失大于等于81dB

一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB

双耳听力损失大于等于71dB

一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB

一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB

一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB

一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB

一耳听力损失大于等于91dB

一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB

一耳听力损失大于等于71dB

双耳听力损失大于等于26dB

一耳听力损失大于等于5