临床护理技术服务规范及标准Word格式文档下载.docx
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2.床单位清洁消毒符合要求。
三、生命体征监测技术
平安、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
1.告知患者,做好准备。
测量生命体征前30分钟防止进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。
测量5-10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应领先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.体温计消毒方法符合要求。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,防止在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处,力度适中,以能触及到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。
11.发现有脉搏短绌,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规那么者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒压。
如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到四定:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。
如果测量结果异常,观察伴随的病症和体征,及时与医师沟通并处理。
1.护士测量方确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
四、导尿技术
遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的并配合。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原那么。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、本卷须知,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。
根据评估结果,选择适宜的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原那么,防止污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入气囊导尿管后向气囊注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生结晶和感染。
9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。
11.指导长期留置尿管的患者进展膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。
患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。
2.操作规、平安,未给患者造成不必要的损伤。
3.尿管与尿袋连接严密,引流通畅,固定稳妥。
五、胃肠减压技术
遵医嘱为患者留置胃管,持续抽出胃容物,到达减压。
患者能够了解有关知识并配合。
2.告知患者/家属留置胃管的目的、本卷须知,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅,有无消化道狭窄或食道静脉曲等,患者是否有以往插管的经历,根据评估结果选择适宜的胃管。
4.准确测量并标识胃管插入的长度。
5.插管过程中指导患者配合技巧,平安顺利地插入胃管。
6.昏迷患者应先将其头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
如插入不畅,应检查胃管是否盘曲在口腔中。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃。
8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃肠减压管期间制止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出等,保持有效减压状态。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对效劳满意。
2.护士操作过程规、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃,固定稳妥,保持有效胃肠减压。
六、鼻饲技术
遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体,保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原那么。
2.告知患者/家属鼻饲的目的、本卷须知,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲、以往是否有插胃管的经历;
评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。
根据评估结果选择适宜的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。
插管过程中指导患者配合技巧。
昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。
插入适当深度并检查胃管是否在胃。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量,检查胃管是否在胃以及有无胃潴留,胃容物超过150毫升时,应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道,防止管道堵塞。
7.缓慢灌注鼻饲液,温度38℃-40℃。
鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入。
9.对长期鼻饲的患者,应当定期更换胃管。
3.确保胃管于胃,固定稳妥。
七、灌肠技术
遵医嘱准确、平安地为患者实施不同治疗需要的灌肠;
清洁肠道,解除便秘及肠胀气;
降温;
为诊断性检查及手术做准备。
1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度,有无灌肠禁忌症。
对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者制止灌肠;
肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;
伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及本卷须知,指导患者配合。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。
阿米巴痢疾患者取右侧卧位。
5.按照要求置入肛管,置入适宜长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反响。
6.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速;
患者如有心慌、气促等不适病症,立即平卧,防止发生意外。
7.对患者进展降温灌肠时,灌肠后保存30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
8.清洁灌肠应反复屡次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
9.灌肠完毕,嘱患者平卧,根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。
10.操作完毕后,做好肛周清洁,整理床单位。
11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。
2.护士操作过程规、准确。
3.到达各种灌肠治疗的效果,无并发症发生。
八、氧气吸入技术
遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧平安。
1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。
2.告知患者平安用氧目的及本卷须知,强调不能自行调节氧流量,做好四防,即防震、防火、防热、防油。
3.遵医嘱,选择适宜的氧疗方法。
4.遵医嘱根据病情调节适宜的氧流量。
5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。
停用氧气时,应先拔出导管或面罩,再关闭氧气开关。
6.密切观察患者氧气治疗的效果,发现异常及时报告医师处理。
7.严格遵守操作规程,注意用氧平安。
2.确保吸氧过程平安。
九、雾化吸入疗法
遵医嘱为患者提供剂量准确、平安、雾量适宜的雾化吸入。
1.遵循查对制度,符合标准预防、平安给药的原那么。
2.遵医嘱准备药物和雾化装置,并检查装置性能。
3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
4.告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。
协助患者取适宜体位。
5.调节适宜的雾量,给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。
气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。
6.观察患者吸入药物后的反响及效果。
7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止穿插感染。
2.操作过程规、平安,到达预期目的。
十、血糖监测
遵医嘱准确测量患者血糖,为诊断和治疗提供依据。
2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。
评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间〔如空腹、餐后2小时等〕。
4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。
5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。
6.将结果告知患者/家属,做好记录并通知医师。
7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。
2.操作过程规,结果准确。
十一、口服给药技术
遵医嘱正确为患者实施口服给药,并观察药物作用。
1.遵循标准预防、平安给药原那么。
2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反响史。
如有疑问应核对无误前方可给药。
3.告知患者/家属药物相关本卷须知,取得患者配合。
4.严格遵循查对制度,了解患者所服药物的作用、不良反响以及某些药物服用的特殊要求。
5.协助患者服药,为鼻饲患者给药时,应当将药物研碎溶解后由胃管注入。
6.假设患者因故暂不能服药,暂不发药,并做好交班。
7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应领先测脉搏、心率,注意其节律变化,如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时,暂不服用并及时通知医师。
8.观察患者服药效果及不良反响。
如有异常情况及时与医师沟通。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对效劳满意。
2.帮助患者正确服用药物。
3.及时发现不良反响,采取适当措施。
十二、密闭式周围静脉输液技术
遵医嘱准确为患者静脉输液,操作规,确保患者平安。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安给药原那么。
2.在静脉配制中心或治疗室进展配药,化疗和毒性药物应在平安的环境下配置。
药物要现用现配,注意配伍禁忌。
3.告知患者输液目的及输注药物名称,做好准备。
评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。
协助采取舒适体位。
4.选择适宜的静脉。
老年、长期卧床、手术患者防止选择下肢浅静脉穿刺。
穿刺成功后,妥善固定,保持输液通道通畅。
5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。
告知患者本卷须知,强调不要自行调节输液速度。
6.观察患者输液部位状况及有无输液反响,及时处理输液故障,对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。
7.拔除输液后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
2.操作过程规、准确。
十三、密闭式静脉输血技术
遵医嘱为患者正确平安地静脉输血,操作规,及时发现、处理并发症。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安输血原那么。
2.告知患者,做好准备。
评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。
告知患者输血的目的、本卷须知和不良反响。
3.严格执行查对制度。
输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反响时的核对。
核对容包括:
患者、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、穿插试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。
发生输血反响时核对用血申请单、血袋标签、穿插配血试验记录及受血者与供血者的血型,并保存输血装置和血袋。
4.建立适宜的静脉通道,密切观察患者,出现不良反响,立即停顿输血并通知医师及时处理。
5.血制品应在产品规定的时间输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。
6.开场输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反响后,将滴速调节至要求速度。
输血时,血液制品不得随意参加其他药物。
7.输血完毕,贮血袋在4℃冰箱保存24小时。
3.及时发现输血反响,妥善处理。
十四、静脉留置针技术
正确使用留置针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、平安静脉输液的原那么。
2.告知患者留置针的作用、本卷须知及可能出现的并发症。
3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。
4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留置针的封管及护理,标明穿刺日期、时间并签名。
5.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。
6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留置针侧肢体防止剧烈活动或长时间下垂等。
7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。
8.采取有效封管方法,保持输液通道通畅。
十五、静脉血标本的采集技术
遵医嘱准确为患者采集静脉血标本,操作规,确保患者平安。
1.遵循查对制度,符合无菌技术,标准预防原那么。
2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。
假设患者正在进展静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。
3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的本卷须知。
4.协助患者,取舒适体位。
5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
6.按要求正确处理血标本,尽快送检。
3.采取标本方确,标本不发生溶血,抗凝标本无凝血,符合检验要求。
十六、静脉注射技术
遵医嘱准确为患者静脉注射,操作规,确保患者平安。
2.在静脉配制中心或治疗室进展配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。
3.告知患者,做好准备。
评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。
4.告知患者输注药物名称及本卷须知。
5.协助患者取舒适体位。
6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。
7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。
8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
十七、肌注射技术
遵医嘱准确为患者肌注射,操作规,确保患者平安。
评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
3.告知患者药物名称及本卷须知,取得患者配合。
4.选择适宜的注射器及注射部位,需长期注射者,有方案地更换注射部位。
5.协助患者采取适当体位,告知患者注射时勿紧,肌肉放松。
6.注射中、注射后观察患者反响、用药效果及不良反响。
7.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。
8.根据药物的性质,掌握推注药物速度。
2.护士操作过程规、准确。
十八、皮注射技术
遵医嘱准确为患者进展皮注射,确保患者平安。
2.皮试药液要现用现配,剂量准确。
3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。
4.告知患者,做好准备。
5.告知患者药物名称及本卷须知,取得患者配合。
6.告知患者皮试后20分钟不要离开病房,不要按揉注射部位。
7.密切观察病情,及时处理各种过敏反响。
8.正确判断试验结果。
对皮试结果阳性者,应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记,并将结果告知医师、患者及家属。
十九、皮下注射技术
遵医嘱准确为患者皮下注射,操作规,确保患者平安。
4.选择适宜的注射器及注射部位。
需长期注射者,有方案地更换注射部位。
5.注射中、注射后观察患者反响、用药效果及不良反响。
6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开场进食,防止不必要的活动,注意平安。
二十、物理降温法
遵医嘱平安地为患者实施物理降温,减轻患者不适。
评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。
2.告知患者物理降温的目的及本卷须知。
3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。
4.操作过程中,保护患者的隐私。
5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。
重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停顿使用,防止冻伤发生。
6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。
7.半小时后复测患者体温,并及时记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。
2.护士操作过程规。
二十一、经鼻/口腔吸痰法
充分吸出痰液,保持患者呼吸道通畅,确保患者平安。
1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原那么。
2.告知患者,做好准备,如有义齿应取出。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合
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