胎膜早破的个案护理吕文苓Word下载.docx
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可引起早产、脐带脱垂、宫内感染,导致围生儿患病率和死亡率增加、产褥感染率增加。
因此,处理胎膜早破的原则是预防发生感染和脐带脱垂。
发生率为分娩总数的2.7%~17%,早产胎膜早破的发生率高于足月妊娠的2.3倍;
初产妇与经产妇其发生率无显著差异。
一.病史汇报
患者李朝霞,女性,27岁,已婚,开发区人。
因“停经40周,阴道流液一小时”于2016-03-2720:
11步行入院,LMP:
2015-06-20,EDC:
2016-03-27.早孕反应轻。
孕妇无病毒感染,无放射性毒物接触史。
停经20周出现胎动,行正规产检无异常。
1小时前出现大量阴道流液,无阵腹痛,无阴道流血。
现无纳差,乏力,两便正常。
该妇既往体健,无晚期流产,早产病史,否认手术史。
月经史:
初潮13岁,周期28-29日,孕产史:
0-0-1-0,2013年人工流产一次。
入院后体检:
T37℃,BP112/60mmHg,Pb80pm,R20次/分,身高168cm,体重80kg。
神志清,精神可,皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,全身无明显水肿,瞳孔等大等圆,对光反应好巩膜无黄染,甲状腺无肿大,心肺听诊无异常,腹软,膨隆,肝脾肋下未及。
脊柱四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
外阴无浮肿,无静脉曲张,无疤痕。
产科检查:
宫高30cm,腹围108cm,估计胎儿大小3600g,胎方位LOA,FHR140次/分,先露头,未衔接,肛查:
先露-3,胎膜已破,宫颈质软,中位,颈管长0.5cm,宫口未开,骨盆测量:
髂前上棘间径23cm,髂嵴间径25cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径9cm。
辅助检查:
石蕊试纸变色;
产科B超(2015-02-18,我院)双顶径9.8cm,腹周径34.4cm,股骨长7.4cm,羊水指数9.0cm,胎心搏动131次/分,胎盘附着在子宫底后壁,II+级。
入院后初步诊断:
孕40周,G2P0,胎膜早破。
分娩结局:
该产妇于03月28日03:
00宫口开2cm进产房。
产程进展顺利,于8:
20宫口开全,在局部浸润下行神经阻滞+局部皮肤麻醉下,侧切平产分娩一男婴重3750g,新生儿1分钟、5分钟均评10分,胎盘胎膜自娩完整。
查宫颈无裂伤,产道无延裂,子宫收缩好,阴道流血少。
产妇于9:
30离开产房,BP118/69mmHg,宫底脐下一指。
于03-3010:
00顺利出院。
二、护理诊断
1.有感染的危险:
与胎膜破裂导致的上行感染有关
2.有胎儿受伤的危险:
与脐带脱垂、胎儿宫内感染有关
3.疼痛:
与逐渐加强的子宫收缩有关
4.自理能力缺陷:
与胎膜早破需绝对卧床休息有关
5.恐惧/焦虑:
与知识缺乏,担忧胎儿安危有关
三.护理目标
1.孕妇无感染发生
2.胎儿生命安全
3.产妇能承受,并可以自我舒缓
4.孕妇生活需要得到满足
5.孕妇能够认识胎膜早破的预后,对治疗和护理感到满意
四.护理措施
(一)产前护理
1.预防感染
a.置消毒无菌巾垫于外阴,勤换无菌巾,保持外阴清洁,给予会阴擦洗。
b.监测生命体征,密切观察体温变化,并注意血象变化,期间产妇体温正常。
c.观察羊水量、性状、颜色、气味及宫缩变化并记录,分泌物无异味。
2.生活护理
a.加强巡视,及时发现患者所需,将呼叫器及日常生活用品放在随手可及之处。
b.嘱其进食高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物,少食多餐,防止活动量减少、肠蠕动减慢而发生便秘。
c.建议并指导孕妇卧床排尿排便。
d.指导家属协助其床上进餐。
3.胎心监护
a.绝对卧床休息,以左侧卧位为宜。
b.严密观察胎心音变化,必要时胎心监护,指导孕妇自测胎动,每天早、中、晚定时自行计数胎动各一小时。
c.遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧3L/分。
4.心理护理
a.提供心理支持,向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染,但只要积极配合治疗和护理,这种可能就会减少。
b.根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息,以减少其焦虑、紧张的情绪。
C.告知产妇产程中可家属陪伴分娩,讲解产程中相关知识及有关注意事项。
(二)产时护理
1.心理护理鼓励产妇爱人参与其中,给产妇信心与呵护,予以窗帘遮挡。
2.产痛护理
a.第一产程:
嘱其深呼吸,宫缩痛时鼻子深吸嘴巴慢吐,缓解疼痛,并取左侧卧位,保证胎儿供氧;
与产妇聊天,分散其注意力。
b.第二产程:
给予鼓励,指导其正确屏气用力,双手抱紧大腿内侧,向下用力,直至见会阴部膨隆,胎头拨露。
3.新生儿窒息的预防
a.加强产程观察连续胎心监测,了解胎心音变化、子宫收缩、宫口开张与先露下降,及时记录于产时记录单。
b.新生儿复苏抢救准备分娩前请值班医生、经验丰富的助产士到场,准备好复苏气囊,抽好1:
10000盐酸肾上腺素1ml,随时准备抢救。
当胎头娩出后,立即采取正确的手法挤出口鼻分泌物、羊水胎粪等,用负压吸痰管清理口咽部与气管内的粘液。
Apgar评分10’-10’。
4.预防感染
产时给予会阴冲洗、消毒,勤换会阴垫,内诊时严格注意无菌操作。
(三)产后2h观察
每隔半小时观察一次出血,按摩宫底,量血压,产妇出血在正常范围内,血压正常,宫底脐下一指。
指导母婴进行早接触、早吸吮,告知母乳喂养的优点,指导产妇回病房后多喝水,勤排便,及时排小便有利于子宫收缩预防产后出血;
会阴部经常用温开水清洗,保持干净:
保持居室通风清洁,出汗较多可以用温开水擦洗或淋浴,禁止盆浴:
多吃高蛋白高维生素易消化的食物,不要吃过凉辛辣刺激性食物。
五.护理评价
1.孕妇没有发生宫内感染。
2.胎儿生命安全。
3.产妇有所认知,可自行缓解疼痛。
4.满足孕妇生活所需。
5.孕妇焦虑情绪有所缓解,积极配合治疗。
六.讨论
胎膜早破的致病原因尚不明确,但多数学者认为与以下三点有关[1]:
①羊水过多,双胎等;
②头盆不称、骨盆狭窄、胎位不正;
③胎膜发育不良或有炎症、妊娠晚期性交。
早产发生胎膜早破时,一般采用期待疗法[2],该方法适用于妊娠28-35周,胎膜早破不伴感染,羊水池深度≥3cm者。
破膜超过12小时,应给以抗生素预防感染;
有宫缩者,静脉滴注硫酸镁或安宝(两者不可同时用)抑制宫缩;
妊娠35周前,应给予地塞米松10mg静脉滴注促胎肺成熟,每日1次,共2次或5mg肌肉注射,每日2次,共2次。
期间尽量避免打扰,少做肛查和阴道检。
定期监测胎儿,一旦发生异常现象,应及时报告医生终止妊娠。
足月产发生胎膜早破时,选择终止妊娠(若有羊膜炎,不考虑胎龄大小)。
妊娠35周后,胎肺成熟,宫颈成熟,无禁忌症可经阴道分娩,应给予会阴侧切助产,缩短第二产程,减少胎儿因缺氧引起颅内出血、新生儿窒息;
胎头高浮,胎位异常,宫颈不成熟,明显羊膜腔感染,伴胎儿宫内窘迫,胎肺成熟时,抗感染同时行剖宫产术,做好新生儿复苏准备。
在该产程护理过程中,产妇的疼痛护理做很到位,产程进展很顺利。
七.参考文献
[1]张瑞雪,杨海澜,籍静茹等611例胎膜早破危险因素及妊娠结局的临床回顾性分析[J].中华妇幼临床医学杂志,2014,10
(1):
53-56.
[2]史云艳.早产胎膜早破期待疗法的探讨[J].临床医学,2012,48(4):
80-80.
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