医院13项核心制度Word文件下载.docx
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(2)查有效期及配伍禁忌;
(3)查针筒、针头是否锐利及漏水,安瓿是否有裂痕破损。
八对:
对床号、对姓名、对药名、对药品有效期、对剂量、对浓度、对时间、对方法。
3、抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定的时限内及时送检。
二、输血查对制度
1、确定输血后,护理人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型和诊断,采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时,双方进行逐项核对。
3、血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型,并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误时进行配血。
4、交叉配血试验需两人互相核对,一人值班时,操作完毕后自己复核,准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后,由医护人员到血库取血,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、使用效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之—的,一律不得发出:
包装破损、漏血;
血液中有明显凝块;
血浆成乳糜状或暗灰色;
血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交叉配血时出现溶血;
红细胞层呈紫红色;
过期或其他须注意的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血结果及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等,确认与配血报告单相符,用符合标准的输血器进行输血。
三、手术查对制度
1、手术室接病人时,应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标示,术前用药、药物过敏试验结果。
2、手术人员手术前应再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术部位标示、麻醉方法及用药等。
3、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前,必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有龙胆紫液标示,并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致,麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术,直至管床医生为手术患者进行了正确的术前标示。
4、手术人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
5、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内。
6、手术切除的病理标本,应由器械护士与手术者核对后连同病理检验单放于指定位置,病理室收集时与之核对无误后记录在“病理标本登记本”上,交接双方签全名。
四、发药查对制度
1、药学人员调剂处方前要对处方进行查对审核:
对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
处方用药与临床诊断的相符性;
剂量、用法;
剂型与给药途径;
是否有重复给药现象;
是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。
配方时应检查医师处方是否符合规格和规定,核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。
发药时应查对所发药品的用法、数量是否与处方相符;
查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误,经以上核对无误时方可将药品发出。
3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确,处方内容是否齐全,处方剂量是否超限,处方与病历是否相符,处方医师是否具备麻醉处方权。
4、发药窗口在发药时应呼叫病人姓名,讲清药品的名称、用法及用量。
院内各科室领发药必须在发送前核对无误后才能发出,病区护士接到药篮后应当即点清药品和数量。
中药配方及煎药,配方后和煎前必须有专人复核。
五、医技检查查对制度
1、临床检验、病理检查,应对接受的标本进行查对:
姓名、性别、病案号、病室、床号、检查目的、标本质量和数量,检验结果应该经过指定的人员审核后发报告,(急诊单人值班时,值班人员应对结果认真审核,必要时再次核实后发报告),病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。
发送报告时,核对科别,避免错送,送达时应与科室有关人员进行核对签收。
2、影像检查时,核对患者的姓名、性别、病案号、病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。
放射线透视时如有疑问,应及时请上级医师核对;
X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后报告;
特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。
送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室相关人员进行查对签收,、
3、放射、病理科、心电图、理疗、超声波、内窥镜、激光等部门在接受病人检查单、治疗单时,要查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、检查或治疗要求及部位等,检查报告发出前要仔细核对。
术前讨论制度
一、术前讨论是防止疏忽、差错,保证手术质量的重要措施之一,必须认真执行。
术前讨论在术前准备基本完成时进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。
二、凡大、中型手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。
讨论诊断、手术适应症及术前、术后可能发生的问题及对策,制订出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等,同时确定手术者和助手。
中型手术由主治以上医师确定手术方案,大型手术由副主任以上医师或科主任确定手术方案,急症手术也要在术前准备时,由负责医师召集有关人员进行简要的讨论。
三、中型手术术前讨论由医疗专业组长主持,本医疗组医务人员参加,手术者必须参加,特殊情况应提交科室讨论。
大型、较复杂疑难和新开展手术的术前讨论由科主任或科主任委托的主任医师(副主任医师)主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。
特殊病例需有医务科或分管院领导参加讨论。
四、术前讨论应有麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加,有基础疾病的患者应邀请相应专科医师参加。
五、术前讨论在术前科内组织进行;
经管医生应在讨论前做好各项准备工作,负责在讨论时汇报病情,提供有关资料,做好讨论记录和咨询,参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结,确定手术方案。
六、讨论记录应该如实记录在病历中,并在术前讨论登记本上做好记录。
危重病人抢救工作制度
一、为及时有效抢救急危重症患者,提高抢救成功率,特制定本制度。
二、抢救工作应由主治医师以上人员主持,接诊住院医师发现患者病情危重应立即进行抢救,同时将情况报告上级医师。
各级医务人员不得以任何理拒绝急救处置。
三、抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权,及时告之病情,并填写“危重病人通知单”,送达病员家属请其签字,然后及时将通知单送医务科备案。
危重病人通知单—般应本科主任或医疗专业组长签发。
四、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、分管院长,夜间通知总值班,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
五、各科室接到抢救急会诊通知,应由主治医师及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作,中晚间由值班医师先到达现场参加抢救,同时将情况向上级医师汇报,上级医师在接到通知后应及时到达现场,指导抢救工作。
六、危重患者的抢救工作,—般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作,科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作。
参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救工作医师的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者,在紧急抢救中实施口头医嘱时,护士必须复述—遍,并与医师核对药品,确定无误后执行,经治医师或值班医师应及时做好抢救记录,不能及时完成的,应在抢救结束后6小时内补记完整,并记录补记时间和抢救时间。
七、对不宜搬动的急危重患者就地进行抢救,待病情稳定后再护送至相应病房进—步处理,对需立即手术的患者应及时送手术室施行手术,经治医师应向病房医师或手术医师作好交接班,需转院治疗的按转院制度执行。
八、值班医师应及时巡视病房,查看病人特别是危重病人情况,对危重病人做好详细的病程记录、各班医师在下班前应将危重病人的病情及处理情况记入交班本,并做好床边交接班工作。
九、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告,组织抢救。
凡涉及法律、纠纷的患者,在积极救治的同时应向相关部门报告。
参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
十、各科室应做到抢救器材、设备、药品,定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时叫用。
十二、科主任及护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重病人抢救水平。
死亡病例讨论制度
一、为总结死亡病例的诊治经验,提高抢救成功率,降低临床死亡率,制定本制度。
二、死亡病例均应在病人死亡后—周内进行讨论,尸检病例待尸检病理报告得出后一周内完成,特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
二、讨论由科主任或医疗组长主持,科室或病区全体医护人员参加,必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。
四、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断,本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析,借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
讨论由经管医师负责记录和登记。
五、经治医师在死亡登记本上做好死亡病例讨论的详细记录工作,包括每位医务人员的意见。
同时将科室讨论的共识意见进行归纳总结,在病历中记录(不再分别记录每位医务人员的意见)。
同时做好死亡病例的登记工作。
临床用血审核制度
一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学、合理用血,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。
二、医院血库在输血管理委员会的领导下,负责临床用血的规范管理和技术指导,临床用血的计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度执行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、临床用血前,应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,根据输血技术规范进行相关项目的检验,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,报医务科或者总值班同意、备案,并记入病历。
四、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。
输全血、—次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,由科室主任签名后报医务科批准。
急诊、抢救用血经主治医师以上同意后随时向输血科申请,但事后应当按照以上要求补办手续。
五、术前自身储血由血库负责联系采血和储血,经治医师负责输血过程的医疗监护,亲友互助献血应在血库填写登记表,到血站进行无偿献血。
严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
六、临床用血应严格执行查对制度。
输血时发现不良反应,立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》。
七、临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回血库保存和处理。
八、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,应积极推广,成分输血率应高于90%。
会诊制度
一、遇下列情况之一者应申请会诊
1、疑难危重病症,科内不能解决其诊断治疗问题。
2、疑难危重病症,需要有关科室协助诊断治疗或及时参加抢救。
3、重大手术或某种治疗前,因病情复杂,涉及到需某些学科提供咨询或协助。
4、错收病人或有合并症需要分析判断。
5、有医疗争议或医疗纠纷需要判断。
二、会诊形式有急会诊、普通会诊、院内疑难会诊、请院外专家会诊、赴外院会诊以及科内、院内和院外集中会诊。
三、会诊的具体要求
1、会诊医师应由本专业主治及以上级别医师或当班医师承担,如不能解决会诊问题,应及时请求上级医师。
2、急诊会诊应10分钟内到达(以电话通知为准),平诊会诊应在24小时内完成,会诊医师应当由科室当班最高年资医师承担。
3、院内会诊应按会诊要求,详细填写会诊意见。
4、急诊病人应严格指征,非急诊病人不准以急诊方式请会诊。
所有非急诊病人会诊均由本科室主治医师以上人员提出,住院医师填写会诊申请单。
住院医师值班时遇有急会诊病人,首先应请示本科上级医师,由上级医师提出是否请他科会诊。
5、会诊必须具备必要的资料,院内大会诊,需在12-24小时前向医务科提供病情资料。
6、院外会诊必须经医务科批准,并选派相关专业的高年资医师会诊。
7、禁止在院外做平诊手术。
如外院在手术过程中遇到困难急请会诊,必须经医务科批准,方可外出手术。
8、派出人员应按其职称收取出诊或会诊费,返院后由医务科出具收费通知单,到财务科办理交款手续。
9、所收取的会诊、出诊费,医院与个人按比例分成,当班时比例为8:
2。
10、会诊或出诊人员的交通工具和费用由邀请方负担。
11、未执行院内会诊规定者,按医疗质量考核标准处罚。
未经院领导或医务科批准,外出会诊或手术者,发现一次没收所得会诊费或手术费并罚款200元,全院通报,黄牌警告一次。
因私自外出会诊和外出手术而引起医疗纠纷或医疗事故的,责任由其本人承担。
交接班制度
1、临床科室住院病区、急诊科、120急救中心、检验科、放射科、CT室必须实行24小时值班制度。
2、值班工作人员必须认真履行自己的工作职责,不得脱岗、串岗,不得干与自己工作无关的任何事情。
3、各值班工作人员不得迟到、早退,在没经科室负责人同意的情况下不得随意换班或请人值班、亦不得替人值班。
4、值班工作人员在接班工作人员接班完毕之前不得离开自己的工作岗位。
5、值班工作人员必须如实全面地向接班工作人员介绍本班的工作情况,接班人员应注意的事项,新病人及疑难、危重、新手术病人必须在病人床头交接班,同时要全面如实填写交接班记录并签名。
6、接班工作人员必须按时接班,认真听取值班工作人员的交班情况,接班后必须立即巡视工作区并在交接班记录上签名。
医疗质量控制实施方案
医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制,建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)强化各种医疗技术把关制度,落实十三项核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作为的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员自我管理的三级管理体系。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量管理委员会职责如下:
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(二)科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下:
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)参加医院医疗质量控制相关会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
(二)医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。
在质控过程中特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等医疗核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下:
1、门(急)诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)各种检查申请单书写规范。
(5)具体用药、治疗要在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写规范。
(8)第三次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a.建议专科就诊;
b.请上级医师诊视;
c.收住院。
(9)按专科收治病人。
(10)按病情需要,注明特殊入院方式:
车送或陪护。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理,开出医嘱。
(2)急、危、重症病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成住院志(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;
首次病程记录在8小时内当班完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)48小时内完成血、尿化验,有结果回报,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时记录并向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告并作好病原学检查。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新人院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关。
(5)入院3天未能确诊时应向上级医师或科主任汇报及时举行科内会诊。
有跨专业病种的病例时应及时举行科间会诊。
(6)病人在入院1周内仍诊断不明或治疗效果明显低于预期时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备。
按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后首次病程记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师(科室主任)
(1)组织和参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;
危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;
每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;
②鉴别诊断;
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;
②明确的诊断思路和方法;
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;
②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周末确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。
其考核内容按过程分为:
(一)门诊医疗
1、挂号、分诊咨询处:
按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士:
(1)对一般病人应测量血压,发热患者应测量体温。
(2)加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要到急诊科就诊或提前就诊。
(3)根据病人主诉指导分诊,发现传染病患者要及时隔离,并指导就诊。
(4)复查再分诊,保证患者专科专治。
2、首诊医师:
(1)首诊医师负责制:
a.询问病史详细,物理检查认真,拟定初步诊断,做出恰当处理,同时按病历要求书写门诊、急诊病历。
b.建议专科门诊就
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