江西医学院教案南昌大学Word文档下载推荐.docx
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第一临床医学院
教学层次
□研究生√□本科生□专科成教(□本科□专科)
学时
2
授课对象
麻醉系(专业)2007年级麻醉班
2010年2月25日—2010年7月30日
主要内容:
1、腹、盆腔手术的麻醉特点
2、腹、盆腔手术常用的麻醉方法
3、常见腹、盆腔手术的麻醉处理
目的与要求:
1、掌握腹、盆腔手术病人麻醉的特点;
2、熟悉腹、盆腔手术的麻醉方法;
3、了解常见腹、盆腔手术的麻醉方法,掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理;
4、掌握急腹症手术的麻醉原则
重点与难点:
重点:
腹、盆腔手术病人麻醉的特点
难点:
腹、盆腔手术的麻醉方法
媒体与教具:
多媒体
第1页总3页(首页)
教学内容与方法
时间分配
一、病理生理特点
消化系统病变的病人
1、
(1)液体丢失的原因
(2)液体丢失的临床征象
(3)液体丢失的实验室检查
2、酸碱平衡失调
3、腹盆腔脏器受植物神经支配,牵拉反射。
4、呕吐、反流及误吸的预防原则及预防方法
5、出血情况,做好输血、输液准备
6、影响病人通气功能的因素
二、麻醉处理的一般原则及注意事项
1、麻醉的选择
2、注意事项
三、特殊手术的麻醉特点
1、胃肠手术的麻醉
2、胆道手术的麻醉
3、脾切除术的麻醉
4、肝脏手术的麻醉
5、胰腺手术的麻醉
6、肾、输尿管、盆腔手术的麻醉
30分钟
20分钟
第2页总3页(续页)
课堂设问:
1、液体丢失的原因
2、肠梗阻的特点
课堂教学小结:
腹盆腔手术有其特殊病理生理特点,
麻醉选择、麻醉方法要从多方面予以考虑,
麻醉期间管理病人处理要根据病理生理特点,不光麻倒病人,吏要纠正病人。
复习思考题及作业题:
1.腹盆腔手术有何麻醉特点?
2.腹盆腔手术如何选择麻醉方法?
3.胃肠、肝胆、门脉高压、脾切与盆腔手术的麻醉处理?
教材及参考书:
《现代麻醉学》第三版
《临床麻醉学》第二版
教研室(科室)主任
意见
教研室(科室)主任签章:
年月日
教学实施情况及分析(此项内容在课程结束后填写):
第3页总3页(尾页)
南昌大学医学院讲稿
第二十三章腹部外科和泌尿外科手术的麻醉
麻醉原则:
保证病人安全、无痛、舒适
保证手术操作:
腹肌松驰
避免腹、盆腔神经反射
第一节
腹盆腔手术的麻醉前病情评估及处理
一、病情评估
1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况,严重者可引起内环境紊乱。
(1)液体丢失的原因:
①胃肠道出血:
如溃疡病、恶性肿瘤、食道胃底静脉曲张、胆道出血及痔。
②呕吐:
注意呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。
③腹泻:
可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。
④发烧:
引起不显性失水增加。
⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。
(2)液体丢失的临床征象:
①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。
安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。
②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。
③尿量明显减少。
(3)液体丢失的实验室检查:
血细胞压积升高,血浆渗透压改变,电解质异常。
2、酸碱平衡失调:
(1)胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。
(2)大量腹泻可引起代谢性酸中毒。
(3)肠梗阻可引起代谢性酸中毒。
第1页总7页
(4)感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然
1、急诊病人:
常伴低血容量休克、水、电解质、酸碱平衡紊乱
2、神志障碍:
病情严重
常因严重高热、脱水、低钾、高度黄疸及休克引起
表现为兴奋、躁动不安、神志淡漠等
接近昏迷者,麻醉、手术危险性更高
3、长期消耗病人:
消瘦、脱水、贫血、低蛋白血症
4、肥胖、老年病人:
注意易合并糖尿病、高血压、冠心病等
5、腹内压大的病人,如:
肠梗阻、大量腹水、巨大腹盆腔肿瘤病人
1硬膜外麻醉注意点
2腹内压改变对血流动力学的影响:
A腹压下降,易致血压下降
缓慢降低腹内压,加快输液,缩血管药麻黄素
B腹压下降后,回心血量增加,心脏负荷增加,强心利尿
3对呼吸的影响:
腹内压、体位:
盆腔头低位,膀胱截右位
6、评估手术出血:
建立静脉通路、
监测
补液:
晶体、胶体
7、腹盆腔手术对肌松要求高:
尤其腹腔探查、关腹时
8、腹盆腔手术的牵拉反射牵拉胆囊,胆心反射
辅助药,阿托品,麻黄素
二、麻醉前用药
肝功能障碍:
禁用吗啡、氯丙嗪等
胆道疾病,尤其并发黄疸者:
给足量抗胆碱药阿托品
胆绞痛:
避免用吗啡—Oddis括约肌痉挛
三、麻醉开始前准备
脱水、低血容量休克病人:
开放静脉
第1页总7页
呕吐、反流及误吸:
急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张等
被视为饱胃的病人:
未禁食的病人、上消化道出血病人、肠梗阻病人、
严重创伤病人、急腹症病人
(疼痛、焦虑紧张、休克、药物等可使胃排空延迟)
预防方法:
①胃肠减压:
能排空液体、气体,不能排空固体食物
在麻醉前充分吸引减压
②给予h2受体阻滞剂,减少胃酸分泌
③全麻病人诱导时充分氧合,避免正压通气,进行快速诱导。
病人意识丧失后
用力下压病人环状软骨,使食道关闭。
快速气管内插管并将气囊充气。
胃内容物极多者可行清醒插管
第二节
腹盆腔手术的麻醉方法
一、腹盆腔手术的麻醉选择:
以往:
连续硬膜外麻醉多用
近来:
全麻或连硬外+全麻
下腹部、盆腔手术:
腰麻或腰硬联合
二、椎管内麻醉
1、优点:
对肝、肾功能影响小
术后硬膜外镇痛
费用较低
2、缺点:
(1)有一定的失败率,有时需改全麻。
(2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压,属于相对禁忌证。
(3)手术牵拉疼痛难以完全消除。
(4)高平面阻滞可抑制呼吸功能,尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。
(5)连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。
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三、全麻
(1)安全的呼吸道保护。
(2)保证充足的通气。
(3)作用迅速,节省时间。
(4)麻醉深度及时间具有较好的可控性。
吞咽反射消失或减弱,诱导插管时有引起误吸的危险。
3、方法:
吸入全麻,静脉全麻,复合全麻。
四、常见腹盆腔手术硬膜外穿刺点
胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾T8-9↑或T9-10↑
肾上腺、肾、上段输尿管T10-11↑
小肠、结肠、中下段输尿管T11-12↑或T12-L1↑
剖宫产、宫外孕、前列腺T12-L1↑或L1-2↑
膀胱、直肠、子宫全切T12-L1↑和L3-4↓
肛门、会阴、尿道L2-3↓或L3-4↑
第三节
腹盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术的麻醉
为避免呕吐,误吸和利于术后胃肠功能早恢复,宜常规置入鼻胃管,在麻醉前充分吸引减压。
术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触,影响麻醉诱导的正压通气。
1、部分病例特别是胃癌患者由于病程长,出现慢性消耗,机体营养不良,代谢紊乱,术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。
急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。
HB≥80G/L,HCT30%。
慢性贫血有一定适应性,HB为60G/L,也能接受一般手术。
可根据具体情况术中输血。
2、幽门梗阻:
反复呕吐不能进食导致
①脱水、营养障碍
第3页总7页
②丢失大量胃酸——低钾低氯性碱中毒
3、肠梗阻:
早期,肠腔积液量即达1500ML,绞窄时,可达4000-6000ML
呕吐、大量体液渗入肠腔——脱水、电解质紊乱(低氯、低钠或、和低钾)
代谢性酸中毒
以失液为主,血容量减少,血液浓缩,HB反而上升
肠壁通透性增加,加之毒素吸收,极易引起休克
腹腔内肠腔扩张,腹内压增加,膈肌活动受限,致使通气功能降低
危重病人以全麻较安全,全麻的最大危险为呕吐和误吸,全麻中N2O禁用
4、胃肠道穿孔或损伤
胃肠内容物入腹腔——腹膜炎:
以失液为主
溃疡穿透血管壁——严重出血,低血容量休克
二、胆道手术的麻醉
1、多数为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。
患者一般情况较好,但少数病人因反复发作、感染而发生化脓性胆管炎,导致感染性休克。
2、因迷走张力增高,术前应给予阿托品。
3、合并梗阻性黄疸者,往往有肝功能障碍,术前应改善肝功能,并给予维生素k1。
4、麻醉方法:
可选用连续硬膜外阻滞或全麻。
5、化脓性胆管炎:
(1)常伴有肝功能损害、发热、黄疸、水电解质紊乱、酸碱失衡;
胆管压力过高,胆汁逆流可引发化脓性毛细胆管炎,则病情危重时,绝大多数病人处于感染性休克状态。
(2)麻醉方法:
以全麻较为安全,硬膜外阻滞可引起严重低血压。
(3)积极抗休克治疗的同时,尽早手术。
胆道梗阻不解除,休克难以纠正。
(4)阻塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险,肝肾综合征。
术中应防止长时间低血压。
第4页总7页
6、经腹腔镜胆囊切除术:
(1)术中需建立气腹(压力<
20mmHg),向腹腔内持续注入co2。
(2)对生理的影响:
高腹压压迫膈肌,限制通气功能;
co2吸收,引起paco2升高;
高腹压压迫腔静脉,影响静脉回流。
(3)麻醉方法:
一般选用全麻
①充分供氧
②插管可防止误吸
③肌松剂增加肺顺应性,有利于通气:
降低腹腔内压,有利于手术
三、肝脏手术的麻醉
1、疾病包括:
原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿等。
2、肝循环具有门静脉和肝动脉二系统,血液供应极为丰富,加之肝组织脆弱,止血较困难。
病人凝血机制障碍,术中易出现失血。
3、病人一般情况较差,常伴消瘦、衰弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能损害等。
手术和麻醉可进一步抑制已受损的肝功能,严重者可发生急性肝功能衰竭。
4、麻醉处理:
(1)可选用连续硬膜外阻滞,但应防止低血压,以免影响肝脏的血液灌注。
也可采取硬膜外阻滞复合浅全麻的方法,使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。
(2)术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超过20min。
否则应采取全身低温配合肝表面局部低温,以使肝脏代谢降低,耗氧量减少,对缺氧的耐受时间延长。
(3)对术中失血和输血应有充分的估计和准备。
四、脾切除术的麻醉
脾切除的原因包括脾肿大、原发性紫癜及脾破裂。
1、脾肿大:
(1)原因较多,共同特点是贫血、血小板降低,肝功能降低者可合并低蛋白血症、黄疸和腹
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水。
(2)术前应改善肝功能,纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低;
腹水多加上脾大可使通气功能受到严重影响,术前可行放腹水治疗。
可选用全麻或硬膜外阻滞。
(4)巨脾切除的主要危险为失血性休克。
应做好快速输血(血源、开放两条粗大静脉),脾血和腹腔内血回输的准备。
2、原发性紫癜:
(1)脾位置深藏于季肋下,手术需优良的肌松。
(2)血小板降低,术前准备的关键为恢复血小板量,最好输入浓缩血小板。
一般采用全麻,但应防止因气管内插管引起的气管内出血。
3、脾破裂:
(1)多处于失血性休克状态,应尽早手术止血。
以全麻为宜,麻醉维持应平稳,不宜过深;
诱导应选用对心血管功能影响小。
(3)肌松应良好,以利于显露和止血。
(4)应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大量输血输液。
(5)腹腔内积血可经滤过后回输。
五、胰腺手术的麻醉
1、胰头癌、十二指肠壶腹癌,行胰十二指肠切除术
①术前常有有严重梗阻性黄疸、体质衰弱、营养不良,伴肝功能障碍
②手术特点:
手术时间长,侵袭范围广,术野渗出多,血浆及细胞外液丢失多
③术中须输血输液,维持循环稳定,保护肝肾功能
④行部分胰腺切除:
阿托品或长托宁,抑制胰液分泌
抑肽酶,抑制胰蛋白酶分泌
行全胰腺切除术:
监测血糖,使血糖维持于8.4-11.2mmol/L,必要时给胰岛素
2、急性坏死性胰腺炎
①呕吐、肠麻痹、胰腺出血、腹腔内大量渗出
第6页总7页
严重血容量不足,水、电解质、酸碱平衡紊乱
②脂肪组织分解的脂肪酸与血中钙离子皂化作用,血钙低,补钙
③脂肪组织分解释放心肌抑制因子,抑制心肌收缩力,加重休克
④腹膜炎限制膈肌运动
血浆蛋白丢失,血浆胶渗压下降,易致间质性肺水肿体制
导致呼吸功能减退,甚至ARDS
加强呼吸的管理输入代血浆,血浆或全血,以恢复有效血血量
⑤也常合并肾功能障碍
肾、输尿管、盆腔手术的麻醉
1、体位:
对呼吸循环影响大
2、肾手术可发生胸膜损伤导致气胸,注意观察手术情况及呼吸状况
作胸膜修补或胸腔闭式引流
3、经尿道前列腺电切术,显露手术视野,须用透明不含离子的液体灌注使其充盈膨胀,液体从创面吸收入血导致水中毒。
血容量急剧增加,血管内负荷加大,灌洗液为无离子溶液,导致稀释性低钠血症。
症状:
血压、CVP升高,恶心、呕吐、躁动,意识恍惚等,重者肺及脑水肿
处理:
镇静剂,速尿,5%氯化钠静滴等
4、产妇,仰卧位低血压综合症,左侧倾斜30度,扩容。
第7页总7页
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