医学实践技能病例分析题4内外妇儿Word格式文档下载.docx
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1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<
0.015?
IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。
病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg.既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。
T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°
肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。
(一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病:
心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级
1.Graves病:
①病史:
多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。
②查体:
心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。
③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。
②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。
③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰:
利尿,强心,扩血管
3.其他治疗:
低盐、禁碘饮食和对症处理
33-糖尿病2型 糖尿病肾病
[病例摘要]女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。
近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查"
轻度白内障,视网膜有新生血管"
.一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。
大便正常,睡眠差。
既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
血Hb123g/L,WBC6.5×
109/L,N65%,L35%,plt235×
109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
1.糖尿病2型:
白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病
2.高血压病I期(2级,中危组)
1.糖尿病2型及并发症:
①有典型糖尿病症状:
多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障。
④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。
⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)
2.高血压病I期(2级,中危组):
血压高于正常,无脏器损害客观证据
1.糖尿病1型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查,血脂检查
4.眼科检查
5.B超和超声心动图
1.积极治疗糖尿病:
控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗:
肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压:
降压药物,低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作
34—慢性肾盂肾炎急性发作
[病例摘要]男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后"
下尿路狭窄"
,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患"
十二指肠溃疡"
,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
血Hb132g/L,WBC28.9×
109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿-2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发
35—急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
[病例摘要]男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周
3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。
近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(++),RBC、WBC不详,血压增高,口服"
阿莫仙"
、"
保肾康"
症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg.既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
血Hb140g/L,WBC:
7.7×
109/L,plt:
210×
109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:
20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:
8.5mmol/L,Scr:
140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
800IU/L,乙肝两对半(-)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低
3.链球菌感染史和ASO高
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎
1.腹部B超双肾大小
2.ANA谱
3.必要时肾活检
1.一般治疗:
卧床休息,低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗:
利尿消肿,降压等
3.中医药治疗;
若进展发生急性肾衰时可透析治疗
36—胃溃疡,合并出血
[病例摘要]男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
Hb:
82g/L,WBC5.5×
109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:
300 ×
109/L,大便隐血强阳性。
1.胃溃疡,合并出血
2.失血性贫血,休克早期
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便,大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小
4.Hb82g/L(<
120g/L)二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后)
3.肝肾功能
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
37—急性重症胰腺炎
[病例摘要]女性,60岁,上腹痛2天
2天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。
T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。
血Hb120g/L,WBC22×
109/L,N86%,L14%,plt110×
109/L.尿蛋白(±
),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L.
(一)诊断急性重症胰腺炎
1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
1.减少胰腺外分泌:
禁食和胃肠减压;
抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
3.抗生素
4.支持疗法:
输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
38—急性一氧化碳中毒
[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。
既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
血Hb130g/L,WBC6.8×
109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:
38IU/L,TP:
68g/L,Alb:
38g/L,TBIL:
18umol/L,DBIL:
4umol/L,Scr:
98umol/L,BUN:
6mmol/L,血K+:
4.0mmol/L,Na+:
140mmol/L,Cl-:
98mmol/L
1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级,中危组)
(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
1.脑血管病
2.其他急性中毒:
安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷:
肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT
1.吸氧,有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.
对症治疗:
保证气道通畅,防止误吸,预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
39—急性有机磷农药中毒
[病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。
既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
血Hb125g/L,WBC7.4×
109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×
109k/L
(一)诊断急性有机磷农药中毒
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清
2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史
1.全身性疾病致昏迷:
3.脑血管病
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
1.迅速清除体内毒物:
洗胃、导泻
2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:
解磷定应用等;
抗胆碱药:
阿托品的应用
3.对症治疗:
包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等
40—急性肾小球肾炎
[病例摘要]男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。
8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为"
肾实质性肾功能不全"
,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。
3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。
患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。
既往曾患"
气管炎、咽炎"
,无肾病史。
T36.9℃,P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。
咽稍充血,扁桃体I°
-II°
肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。
心肺无异常。
腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。
双下肢可凹性水肿。
Hb83g/L,RBC2.8×
1012/L,网织红1.4%,WBC11.3×
109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×
109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g.血生化:
BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO:
800IU/L.
1.急性肾小球肾炎
2.急性肾功能不全
1.急性肾小球肾炎先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。
查体:
血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,
ASO高
2.急性肾功能不全:
尿少,血BUN和肌酐明显升高
1.病毒性肾炎
2.膜增殖性肾炎
3.急进性肾炎
4.IgA肾病
5.肾前性肾功能不全
1.血气、血电解质
2.B超
3.X线胸片
4.必要时肾活检
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理,限制水量
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