江苏涉水产品生产能力审核申请表Word文件下载.docx
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年月日
以下由市级卫生行政部门填写:
经核对,申报单位提交资料与上述申报一致,予以接收。
接收者(签字):
附件1-1:
产品材料及配方
XXX(产品名称)
(适用管材和管件、止水材料、水处理壳体)
1、材料成份
序号
成份名称
化学名
原料等级
百分含量%(W/W)
1
2
3
4
5
2.类型及规格;
3.适用范围(适用水压和供水类型);
4.使用年限。
注:
配方中的原料成份应给出具体百分含量(比例),全部成份的含量(比例)之和应等于百分之百。
原料成份的名称应使用化学名称。
附件1-2:
(适用蓄水容器(如水箱等))
2.使用方法;
3.板块、胶条、支架的材质及组装要求;
4.使用年限;
附件1-3:
(适用饮水机、供水设备、吸附和过滤组件)
规格
用量
使用年限
2.功能
3.适用水质范围;
4.水流程图;
附件1-4:
(适用水处理剂和散装水处理材料)
2.适用范围;
3.功能;
4.有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告)
附件2:
XXXX(产品名称)
生产工艺及流程简图
一、生产工艺:
按产品配方准确称(量)原料,混合均匀加热熔化,挤出拉制成型,降温冷却,喷码打印产品标识,切割后半成品检测,打磨毛边成成品,成品检测合格后入库。
二、生产工艺流程简图:
加温至X0C
冷却至X0C
注:
a.生产工艺流程图表示的内容应与生产工艺文字叙述的内容相一致,包括从原料配制至成品产出的全过程。
b.按产品的生产工艺流程,依先后顺序分别描绘每道工艺的操作过程,注明每道工艺的时间、温度等生产条件。
c.生产工艺的每道工艺用方框图表示,上、下工序用直线箭头联接,时间、温度等生产条件标注在方框或直线的上方。
d.生产工艺图中应有半成品和成品检验步骤。
附件3:
XXXX有限公司
生产厂区和生产场所(车间)布局平面图
附件5:
生产厂区平面图(包括检验室、原料仓库、成品仓库)
附件4
XXXX有限公司
生产及检验设备清单
设备名称
规格及型号
数量
用途
生产企业
注:
如不能开展卫生学型式检验项目,需要委托有资质的检验机构进行检验,并提供委托检验协议。
委托检验协议要求:
年限要能满足覆盖卫生许可批件四年的时间要求;
委托检验协议内容要包括检测项目(根据《评价规范》)和频次;
提交完整的委托检验协议。
附件5-1:
产品标签(管材)
产品喷码
附件5-2:
(管件)
产品外包装标签
产品名称
规格
材质
公称压力
产品执行
标准号
生产日期
(生产批号)
保质期
(限期使用日期)
卫生许可
批件文号
名称
电话
附件5-3(其他产品标签):
产品标签
其它需说明的文字或警示标志:
1、无负压供水设备:
设备扬程、供水量;
.水处理材料:
主要性能、主要成份、规格尺寸;
化学处理剂:
主要成分、性状、净重、有效期;
.蓄水容器:
材质、规格、公称压力;
密封、止水材料:
材质、规格;
饮水机:
规格/型号、设备功率
2、上表内除生产日期(生产批号)、保质期(限期使用日期)、卫生许可批件文号项目栏预留外,其余项目栏均应根据产品、生产企业的实际情况标注具体内容。
附件6:
产品说明书
一、产品名称
二、产品卫生许可批准文号
三、生产企业信息(名称、地址及联系方式)
四、产品执行标准和卫生质量标准(标准号和标准名称)
五、产品功能
六、适用范围
七、使用方法
八、注意事项
九、技术参数(模板见附件7)
附件7-1:
管材技术参数(样稿)
【产品说明】
该产品为****管材,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
【主要成份或部件】
1、***(原料名称)
2、……
【使用范围】
用于生活饮用水输送。
【注意事项】
1、应与相应的管件配套使用。
2、最高工作压力不得超过*MPa。
……
附件7-2:
管件技术参数(样稿)
该产品为****管件,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
1、***
1、应与相应的管材配套使用。
附件7-3:
供水设备技术参数(样稿)
产品为*****,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
用于生活饮用水的输送。
(简单概括),如水泵应无摩擦、卡滞异常,电源接线和水泵运转方向正确。
附件7-4:
化学处理剂技术参数(样稿)
产品为……,卫生要求应符合《生活饮用水化学处理剂卫生安全评价规范》(2001)。
如为饮用水消毒剂,出水水质应符合《生活饮用水消毒剂和消毒设备卫生安全评价规范》(试行)的要求。
适用于生活饮用水的……。
1、最大投加剂量及单体残留量……。
2、产品保质期为……,配制成溶液的有效期为……。
3、使用现场需通风良好。
4、贮存环境需干燥、阴凉、通风良好。
5、保持产品容器密封,并有标识。
附件7-5:
水处理材料活性炭技术参数(样稿)
产品为水处理材料,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
用于生活饮用水的净化。
附件7-6:
水处理材料滤芯组件技术参数(样稿)
该产品为*********滤芯组件,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
****(填写材质)滤壳:
φ×
mm,支
***离子交换树脂:
粒径μm,g
颗粒活性炭:
目,g,支
聚丙烯熔喷滤芯:
孔径um,φ×
活性炭棒:
反渗透膜:
规格型号***;
支
***支撑架、保护网、端盖:
乙丙橡胶O型圈:
……
用于市政自来水的净化处理,与生活饮用水水质处理器配套使用。
1、首次使用或长期停用后恢复使用时进行冲洗。
2、定期更换滤芯。
附件7-7:
饮水机技术参数(样稿)
产品为********,卫生要求应符合《生活饮用水输配水设备及防护材料卫生安全评价规范》(2001)。
1、定期清洗消毒。
附件7-8:
密封材料技术参数(样稿)
附件7-9:
蓄水容器技术参数(样稿)
产品技术信息(样稿)
用于常温生活饮用水的储存。
附件8:
产品执行标准
申报产品应有产品质量执行标准,有国家标准使用国家标准;
没有国家标准用行业标准;
没有国家标准或行业标准,企业应制订企业标准;
如该产品有国家标准或行业标准,企业仍执行企业标准,企业标准的要求不得低于国家标准或行业标准;
企业标准须经质量技术监督部门备案。
企业标准应包含下列卫生安全性内容:
(7-1)输配水设备(如管材、管件等):
a.引用标准要有相关的卫生标准和规范;
b.溶出物浓度应符合卫生规范的要求。
(7-2)水处理剂:
b.溶出物浓度应符合卫生规范要求;
c.水处理剂的残留物质不超过允许值。
(7-3)水处理材料:
b.水处理效果。
申报产品执行企业标准的应提交企业标准原件,执行国家标准或行业标准的产品应提交国家标准或行业标准的复印件(发行版复印件)
附件9:
产品名称命名规则:
如:
XX牌给水用聚丙烯(PP-R)管材;
XX牌XX型无负压供水设备;
XX牌给水用不锈钢水箱;
XX牌饮水用聚合氯化铝(液体);
XX牌净水用活性炭滤芯
XX牌XX型饮水机
附件10:
产品照片模板(彩色站片)
照片格式:
照片
照片说明
现场审核监督员签字
被采样人签字
拍摄日期
日期
附件11:
市售产品包装和说明书要求(延续)
市售产品包装(含产品标签)
提供实际市售产品包装,标签内容符合《涉水产品标签说明书管理规范》的要求;
若产品包装比较大,提供外包装彩照,彩照要求同前。
如果是纸质标签标贴(不干胶直接黏贴型)之类的可以直接粘贴在A4纸上提交。
市售产品说明书
为正式刊印的产品说明书,内容符合《涉水产品标签说明书管理规范》的要求。
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