精品颅脑外伤后遗症的康复治疗方案Word文档格式.docx
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个人史:
无居住地地方病情情况,无不良嗜好,无传染病接种史,无食鱼生史。
水杨酸类药物过敏。
婚育史:
20岁结婚,配偶健康,家族史父母健在,兄弟姐妹健康,子女健康。
家族史:
父母、兄弟姐妹、子女都健康。
二、体格检查
T:
36.3℃,P:
79次/分,
R:
20次/分,Bp:
122/75mmHg
一般情况:
神志清,体位自动,发育正常,营养一般,面容自如。
皮肤:
粘膜无破溃,无紫绀,无黄染,无苍白,无出血点及部位。
头部:
头颅在右额颞有凹陷,眼无浮肿,瞳孔等园等大,耳无流脓,鼻无分泌物,唇无发绀,咽无充血,舌居中,齿无缺齿,扁桃体无肿大。
颈部:
气管居中,无颈抵抗,无颈静脉怒张,肝颈征阴性,颈动脉搏动正常,血管杂音未闻及,甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓正常。
双肺呼吸音清,为闻及干湿罗音,心界不大,心率78次/分,律齐,无杂音。
腹部:
腹形平,柔软,无压痛,无反跳痛,腹水征阴性,肝右肋下未及,胆囊无压痛,脾右肋下未及,肾无叩痛,输尿管无压痛,未及包块,腹部血管搏动正常,未闻及血管杂音,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器:
正常。
脊柱:
无畸形,关节无畸形。
四肢:
无畸形,无杵状(趾),下肢无浮肿,左侧肌力肌张力正常,右侧见评定表。
神经反射,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
神志清,吐语欠清,对答切题,记忆力定向力理解力正常,右额颞部颅骨缺如,局部凹陷,伤口愈合欠佳,可见少许渗液,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级,肌张力减弱,左侧肢体肌力、肌张力正常。
Brunnstom上肢Ⅱ期,下肢Ⅳ期。
三、辅助检查
CT检查显示:
头部外伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后复查,县右额部见条状低密度影,CT值约12HU,未见明显占位效应,右侧颞顶骨大部份缺如,各脑室大小、形态尚可,脑池、脑沟形态结构如常,中线居中。
四、临床诊断及诊断依据
1、临床诊断:
重型颅脑外伤术后
右侧肢体偏瘫
右额颞颅骨缺如
头皮感染
轻型β地中海贫血
2、诊断依据:
患者头部被风扇击伤,并于外院手术治疗,现右侧颅骨缺损,右侧肢体偏瘫,日常生活不能自理。
3、鉴别诊断:
继发性癫痫、脑外伤术后1月余,可继发癫痫,但患者目前无四肢抽搐发作,暂不考虑,继续观察。
五、康复评估(分为初、中、远)
1、肢体周径
右
部位
左
09、7、21
09、8、19
09、9、17
日期
20cm
21cm
22.5cm
上臂鹰嘴突上10cm
23.5cm
21.5cm
23cm
24cm
前臂鹰嘴突上5cm
22cm
29cm
34cm
35ccm
大腿髌上15cm
31cm
37cm
37.5cm
25cm
28cm
小腿髌下10cm
26cm
30cm
2、Barthel氏指数评定表
项目
评分标准
评分
7月24日
8月19日
9月17日
1、大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁(每周﹤1次)
10=能控制
10
2、小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁(每24h﹤1次,每周﹥1次)
10=控制
3、梳妆洗漱
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
5
4、用厕
0=依赖
5=需部分帮助
10=自理
5、进食
5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)
6、转移(床与椅)
0=完全依赖别人,不能坐
5=需大量帮助(2人),能坐
10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理
7、行走(步行在病房及其周围,不包括走远路)
0=不能动
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行(体力活语言指导)
15=独立步行(可用辅助器)
15
8、穿衣
5=需一半帮助
10=自理(系开纽扣、关、开拉锁、和穿鞋等)
9、上楼梯(上下一段楼梯,用手杖也算独立)
0=不能
5=需帮助(体力和语言指导)
10、洗澡
5=自理
总分
100分
50
65
80
ADL能力缺陷程度
中度功能缺陷
轻度功能缺陷
3、功能独立性评定表
评定项目
自我照顾
1、进餐
7
2、梳洗
6
3、洗澡
3
4
4、穿上衣
2
5、穿裤子
6、入厕
1
二便控制
7、大便
8、小便
体位转移
9、床→椅→轮椅
10、进出厕所
11、进出浴室
行走
12、步行/轮椅/二者
13、上下楼梯
交流
14、理解:
听/视/二者
15、表达:
言语/非言语/二者
社会与认知
16、社会交往
17、解决问题
18、记忆力
运动项得分
91分
43
62
78
认知项得分
35分
34
35
总分
126分
77
97
113
4、认知功能评定表
序号问题得分
序号问题得分
1.现在是哪一年度?
1
2.现在是什么季节?
3.现在是几月份?
4.今天是几号?
5.今天是星期几?
6.咱们现在是哪一个国家?
7.咱们现在是在哪一个城市?
8.咱们现在是在哪一个城区?
9.这里是哪一个医院(胡同)?
10.这里是第几层楼(门牌号是多少)?
11.我告诉你三种东西,在我说完之后请说你重复一遍三种东西是什么,“树”“钟”“汽车”.请你记住,过一会我还要你回忆出它们的名字来。
树1
钟1汽车1
12.请你算一算:
100-7=?
93-7=?
86-7=?
72-7=?
13.现在请你说出刚才我让你记住的那三种东西?
树0
钟0汽车0
14.(出示手表)这个东西叫什么?
15.(出示铅笔)这个东西叫什么?
16.请你跟我说“如果并且但是”1
17.我给你一张纸,请你按我说的去做,现在开始:
“用右手拿起这张纸”:
“用两只手把它对折起来”“放在你的左腿上”1
18.请你念一念这句话.并按上面的意思做.“闭上你的眼睛”1
19.请你给我写下一完整的句子1
20.(出示图案)请你照着这个样子把画下来
.
评定结果:
总分26分,结果显示患者认知功能良好。
5、汉密顿抑郁量表(HAMD)测评结果报告.
均分
8.6956
焦虑/躯体化
体重
认识障碍
日夜变化
迟缓
睡眠障碍
绝望感
0.3333
简要分析:
被试汉密顿表测试正常,无抑郁症状
6、汉密顿焦虑量表(HAMA)测评结果报告
项目
总评
焦虑心境
HAMA量表总分:
躯体性焦虑因子分:
精神性焦虑因子分:
紧张
害怕
失眠
记忆或注意障碍
抑郁心境
肌肉系统症状
感觉系统症状
心血管系统症状
呼吸系统症状
胃肠道系统症状
生殖泌尿系统症状
植物神经系统症状
会谈时行为表现
汉密顿焦虑量表(HAMA)测试正常,无焦虑症状
7、徒手肌力检查表及肌张力检查表
受检肌(群)
肌力
平面
肌张力
三角肌/肱二头肌
4+
C5
伸腕肌
C6
肱三头肌
C7
屈腕肌/手固有肌
C8
1+
小指外展肌
T1
腰肌
L2
股四头肌
L3
胫前肌
L4
踇背伸肌
L5
腓肠肌
S1
六、康复诊断:
⑴右侧肢体偏瘫
⑵右肩关节半脱位
⑶右足下垂
⑷右腕屈肌肌张力升高
⑸右侧肢体肌力降低
⑹ADL不能自理
七、病人的主要问题
1、病人日常生活不能自理,使病人生活受到很大的阻碍,没有信心,同时也增大家属的负担,需要付出更多照顾。
2、病人右侧肢体肌力降低,病人活动困难,转移、行走、右手的活动等等都受到严重的阻碍。
3、右肩关节半脱位,病人会感到有疼痛感,身体不适,对病人的精神、心情都有很大的影响,会影响到病人的康复。
4、头皮感染,身体的不适,有可能会引起其他的感染,影响的病人的身体健康。
5、平衡障碍,不能独立坐、活动,随时有跌倒的危险。
6、病人吐语欠清。
八、康复目标
1、近期目标
⑴消除头皮感染
⑵提高病人日常生活自我照顾能力,能在少量的帮助下完成进食、梳洗、穿衣等方面的活动。
⑶提高右侧肢体的肌力,腰背肌的肌力。
肱二头肌3级,肱三头肌2级,屈腕肌3级,伸腕肌2级,髂腰肌和股四头肌4级等等。
⑷预防右肩关节脱位加重。
⑸改善吞咽与言语表达问题。
⑹恢复病人的感觉功能(触、痛、温觉)
⑺提高病人坐位、立位的平衡能力(静态与自动态)
⑻进入步行的分解期训练
2、中期目标
⑴继续提高病人的肌力
⑵提高病人的日常生活自理能力
⑶降低右手与右踝的肌张力
⑷进入步行的初期训练(可独立完成几步的行走)
3、远期目标
⑴日常生活能完全自理
⑵右侧上肢肢体达到4级,下肢5级
⑶能独立步行(安全,不需任何帮助)
九、康复治疗方案
Ⅰ、一般治疗
长期用尼莫地平片、双丹胶囊、甲钴胺片等药物治疗,促进组织愈合,营养神经。
Ⅱ、近期治疗
1、运动疗法(一天两次,一次1小时)
⑴Rood技术疗法,放松肢体的各肌肌群,轻柔各肌肌腹,加压肌腱附着点,用力挤压各关节,特别是肩关节,刺激肩关节的关节盂。
⑵肌力训练
a、上肢肢体,用2级手法,仰卧位,主动阻力运动,治疗师一手托住病人的肢体的远端,一手轻叩近端肌群的肌腹,使肌腹受到刺激后收缩,并在治疗师帮助下,产生运动。
运动方向包括肩关节的前屈、外展、内收,肘关节的屈曲、伸展,腕关节的掌屈。
b、下肢肢体,用4级手法,仰卧位,抗阻运动。
伸膝、抗重力或加沙包情况下病人主动做髋关节屈曲。
抗阻力下作髋关节的外展和内收,治疗师一手握住病人的踝关节,一手放于大腿外侧或,内侧,嘱病人主动做髋关节外展与内收运动。
嘱病人沿直线做髋、膝关节的屈伸运动,治疗师一手握住踝关节,一手放于膝关节前下方,在运动过程的同时给适当的阻力,注意控制病人的膝关节和踝关节,不可引起膝关节的外展,踝关节的内翻。
⑶肌肉牵伸
a、治疗师一手握住前臂远端固定,另一手握住病人的手掌,牵拉腕屈肌。
b、病人仰卧位,膝关节伸直,治疗师上方手握住内外踝,固定小腿,下方手握住患者足跟,前臂掌侧抵住足底,做踝关节背伸运动,牵拉小腿三头肌。
⑷平衡与协调训练
a、Bobath握手,病人仰卧位,患侧拇指在上,嘱病人做肩关节屈伸,水平内收外展,并充分屈曲、旋转上部躯干,活动是肩关节不感到疼痛。
b、坐位,屈髋屈膝90°
,双足平放于地面,保持坐位平衡,在治疗师帮助下,病人伸直脊背,并屈髋,阻止患肩后缩。
当病人能保持静态坐位平衡后,患者Bobath握手向前屈,向健患测旋转,躯干旋转并伴躯干前屈,可以以拿物来训练,增大病的兴趣。
之后治疗可以在适当的增加难度,如在各个方向推动患者或让病人坐在Bobath球上训练。
c、双桥运动→单桥运动→健侧放于患侧腿上的桥式运动。
嘱病人双手放于体侧,胸前上举,下肢屈曲支撑于床面,病人将臀部抬离床面,尽量抬高,即完成伸髋、屈膝、足平踏于床面得动作,治疗师一手拍打患侧臀部,一手放于患膝上并向前下方拉亚膝关节。
⑸体位转移
a、向健患侧翻身。
病人仰卧位,Bobath握手,向患侧或健侧旋转,同时使头、颈和躯干向对侧旋转后,双腿放于床缘下,用手撑起床面,完成坐起动作。
b、坐位到立位之间的转移。
如患者坐于床边,双侧足底这地,Bobath握手,双臂、躯干前倾、重心前移,臀部离开床面,双膝前移,双腿同时用力慢慢站起,立位时双腿同等负重,之后可以使患侧多于健侧,重心转移。
⑹步行训练。
a、单腿负重,病人背靠墙壁或双手扶住平衡杠,持续1分钟,之后先是患脚向前方、侧方迈步,完成迈步运动。
b、患腿站立,健腿踏上台阶,治疗师站在患者身后靠近患侧,用一只手轻拍臀大肌刺激患侧髋伸展。
台阶可放在病人的前面、侧面、后面,台阶的高度也可以从8cm调高到30cm。
⑺CPM,重量8-10kg,20min,每日两次。
2、物理因子疗法
⑴电脑中频治疗仪,患侧上肢各肌群,下肢胫前肌或股四头肌,并置,处方8,20min,每日一次。
⑵紫外线治疗仪,右侧头皮感染处,16MED(一个MED为2秒),每日一次。
⑶经皮神经电刺激治疗仪,右肩关节,对置,75-100Hz,20min,每日一次。
3、针灸疗法(改善其运动。
感觉等功能障碍),针灸加红外线一起治疗,留针30分钟。
头面部:
太阳、神阙、百会、地仓穴。
上肢:
臂臑,曲池,手三里,外关,内关,合谷等穴。
下肢:
血海,梁丘,足三里,阳陵泉,阴陵泉,丰隆,三阴交,解溪,太冲等穴。
4、言语治疗
a、吞咽训练
⑴嘱病人紧闭嘴唇、鼓腮,维持5秒,放松,重复做5到10次。
⑵嘱病人舌头尽量伸出口外,舌尖伸向左唇角,再转向又唇角,用用压舌板压向舌尖与舌尖抗力,重复5到10次。
⑶呼吸训练,鼻吸气,然后从口缓慢呼出;
深呼吸,闭气5秒,再缓慢呼出,重复5到10次。
b、发音训练。
体位与呼吸功能的改善,坐位挺胸,两肩下坠,收腹。
呼吸运动为慢呼气,慢吸气,快吸气、慢呼气,慢吸气、屏气、慢呼气等。
适当的词组和句子训练,如爸爸、八八、巴士等等。
5、作业疗法
⑴刺激肌肉收缩:
手放于圆柱体上,向前后滑动,诱发肌肉收缩。
⑵肩关节前屈外展,肘关节伸展,手的抓握。
可在台桌上左右移动物体,如水杯等。
⑶手的节律性和时序性,如手摇机、抓球、砂磨板。
⑷日常生活自理,穿脱衣服,穿脱鞋袜,进食,个人卫生(洗脸、刷牙、洗手等活动),床与轮椅,椅子与椅子之间的转移。
6、头皮感染愈合后,予高压氧治疗,10天一个疗程,一次一个小时,每日一次。
Ⅲ、中期治疗
1、运动疗法
⑴肌力训练,病人抗阻训练,可加沙包,哑铃,徒手抗阻,股四头肌训练仪等增大阻力
⑵肌肉牵伸。
治疗师一手握住前臂远端固定,另一手握住病人的手掌,牵拉腕屈肌。
病人仰卧位,膝关节伸直,治疗师上方手握住内外踝,固定小腿,下方手握住患者足跟,前臂掌侧抵住足底,做踝关节背伸运动,牵拉小腿三头肌。
⑶CPM,重量16-20kg,20min,每日两次。
⑷步行训练
a、强化步行分解训练。
伸髋训练,站立位,要求患腿负重并髋伸展,用健腿向前迈步,然后向后迈步。
站立位膝关节的屈曲训练,,健侧负重,治疗师帮助病人屈膝,然后双侧交替训练。
靠墙蹲马步训练,双脚与肩同宽站立,缓慢屈髋屈膝,重心向下转移,完成蹲马步动作。
b、行走训练,在平衡杠内,佩戴支具,矫正步态,防止下肢出现外展,外旋,骨盆后倾。
c、助行器训练,手杖三点步行训练,患者使用手杖时先伸出手杖,再迈患侧足,最后迈健侧足的步行方式。
d、上下楼梯,使用训练用的楼梯,训练时按健腿先上楼梯,患腿先下楼梯的训练方式,借助楼梯扶手帮助训练。
复杂步行练习:
高抬腿步、弓箭步,绕圈走、转换方向走、越过障碍走、各种速度和节律的步行及训练步行耐久力,增强下肢力量,训练步行的稳定性,协调运动。
⑷平衡与协调,站立于平衡板上,治疗师可外加阻扰。
也可以使用平衡训练仪,玩游戏增大训练兴趣,提高治疗效果。
2、物理因子治疗
电脑中频治疗仪,患侧上肢伸肌群,下肢胫前肌或股四头肌,并置,处方10,20min每日一次。
痉挛机治疗仪,A极患侧下肢小腿三头肌肌腱,B患侧下肢胫前肌肌腹,剂量为病人的耐受量,20min,每日一次。
3、继续近期针灸治疗的方案。
4、作业治疗
⑴肩关节前屈外展,肘关节伸展,手的抓握,如插木,指力训练仪等等。
⑵手的节律性和时序性,如手摇机、抓球、砂磨板(改变重量)。
⑷日常生活自理,穿脱衣服,穿脱鞋袜,个人卫生(洗脸、刷牙、沐浴等活动),床与轮椅,椅子与椅子之间的转移。
5、予高压氧治疗,10天一个疗程,两个疗程,一次一个小时,每日一次。
Ⅳ、末期治疗
1、肌力训练,继续以抗阻训练,增大病人肢体的肌力。
2、肌肉牵伸。
3、步行训练,上下楼梯。
病人独立行走25m,不需辅助器,矫正其步态。
可在楼梯上训练病人的上下楼梯,治疗师与家属需要在一旁帮忙,注意安全。
4、作业治疗。
运用患肢完成日常生活,提高患肢实际操作能力。
手的灵活性、协调性和精细动作训练:
拍球、投球、投环、用匙、用筷、写字、提重物、做家务活等。
4、物理因子疗法
电脑中频治疗仪,患侧上肢伸肌群,下肢胫前肌或股四头肌,并置,处方10,20min每日一次,。
5、予高压氧治疗,10天一个疗程,一个疗程,一次一个小时,每日一次。
注:
休息时,也需要佩戴支具,防止痉挛加重。
Ⅴ、CBR
1、出院后,转入佛山市第二人民医院行头颅修补术,并进行康复治疗。
2、家里环境改造,家庭使用座厕,住在一楼。
十、个人体会
病人是需要我们更多的关心与爱护,同时病人的康复疗效才是我们技术的肯定。
治疗过程中,病人不配合治疗,特别是训练上肢肌力时,需多次重复的做同一个动作,病人就会没有动力或有惰性等等,此时我们治疗师就要去开导他,更有耐心地帮他做治疗,并想办法提高他的兴趣。
这可以提高我们的技术同时也是对我们工作态度与素质的提高。
病人康复过程中也不断出现新的病情,这时我们就需要大家来讨论,如何改善我们的治疗技术,对新的病情采用新的治疗手段。
治疗时,一定要以安全为主,不能急于求成,特别是站立位的训练,要防止病人跌倒等等情况。
看到病人在慢慢地康复中,自己心里有说不出的欣慰。
参考文献
1.恽晓平,《康复疗法评定学》,华夏出版社,2005年7月北京第1版,432
2.恽晓平,《康复疗法评定学》,华夏出版社,2005年7月北京第1版,434
3.张子明,《中风临床与康复》,华夏出版社,2007年7月北京第1版,89
4.张子明,《中风临床与康复》,华夏出版社,2007年7月北京第1版,241
5.燕铁斌,《物理治疗学》,人民卫生出版社,2008年1月第1版,158
6.燕铁斌,《物理治疗学》,人民卫生出版社,2008年1月第1版,209
7.祝克俭,《现代中西医结合·
实用病症康复手册》,湖南科学技术出版社,2007年4月第2版第2次,8
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