建筑施工企业安全生产许可证申请表4161Word文档下载推荐.docx
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三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。
表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写,不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册;
企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在广西建设网站()下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
(身份证号码)郑重声明本(法定代表人本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部容是真实的无任何隐瞒和欺骗行为本企业此次申请建筑施工企业安全产许可证如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为本企业和本愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表
签)(企业公章
月一、企业基本情况
企业名称
注册地址(邮编)
营业执照注册号
设立时间经济类型
联系电话传真电话
职工年平均人数电子邮箱
主项资质资质类别及等级(已办理资质的填×
增项资质写).×
资质证书编
二、企业主要负责人简况
法定代表人
性别最高学历姓名×
业职务职称专
固定电话移动电话安全生产考核×
发证时间合格发证单位×
证书编号证书有效期经理
姓名最高学历性别
职称业专职务
固定电话
移动电话
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
分管安全生产副经理
姓名职务固定电话
安全生产考核
性别
最高学历
职称×
专业×
发证时间合格发证单位
三、项目负责人简况
安全生产考核合格情况姓名专业序号级别发证单位发证时间证书编号证书有效期
1
2
3
4
5
6
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名职务
性别职称
最高学历×
专
业
固定电话
移动电话
安全生产考核
合格发证单位
证书编号
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
1
2
3
4
5
6
注:
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
特种作业操作资格证书
姓名序号
工种
六、安全生产许可证审批情况
设区的市建设
行政主管部门
审查意见
负责人签字:
(公章)
年
月
自治区建设
行政主管部
门审批意见
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称.
单位地址
经济类型
主要负责人
发证日期
证书编号
年
日至月
月年
日
许可范围建筑施工
七、附件材料目录
(一)各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件,操作规程目录;
(二)保证安全生产投入的证明文件;
(三)设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件;
(四)主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书(复印件);
(五)本企业特种作业人员名单及操作资格证书(复印件);
(六)本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料;
(七)从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人;
员参加意外伤害保险有关证明(八)施工起重机械设备检测合格证明;
(九)职业危害防治措施;
(十)危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案;
(十一)生产安全事故应急救援预案。
社会保险缴纳情况表
单位名称:
单位代码:
序姓名身份证号
缴费起止时间缴费社会保障号
号
年/月
年/月基数
合共缴费金额人计
缴金
社会保险机构审核章:
审核员:
日期:
年月
日
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- 建筑 施工 企业 安全生产 许可证 申请表 4161
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