乡镇便民服务工作措施2篇范文Word下载.docx

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卫生制度?

等一系列制度。

要求中心每天必须保证一人全天候值班。

三、加强责任落实，把工作质量、工作效率、工作成果、群众评价等直接与干部选拔任用、评先选优相挂钩。

要求中心工作人员必须做到礼貌用语、面带微笑、真诚效劳，确定了效劳承诺制，明确了首问负责制和限时承诺制。

同时为了方便群众监督，每个窗口效劳人员的相片、姓名、工作部门、号码及个人的效劳承诺全公布在工作岗位上，让来办事的群众一目了然，真正做到了公开透明。

四、乡党委始终把便民效劳中心作为让群众好办事，为群众办好事的窗口，认真开展便民利民效劳，明确了中心的效劳内容。

以群众需求为导向，以便民利民为目的，主要做好四项效劳一是农村基层行政管理工作中的审批事项。

如户籍登记、户口迁入迁出、变更、居民身份证办理，民爆物品审批，流动人口婚姻证明、独生子女证、生育审批及证明、流动人员婚育证明、独生子女荣耀证办理，林业采伐许可证、林地占用审批、林权证变更，土地承包合同变更，建房审批等；

二是落实国家惠农政策的效劳事项。

如社会保险、社会救助、农村低保、新型农村合作医疗、五保户供养、义务教育、涉农补贴、家电下乡补贴、汽车下乡补贴、扶贫搬迁等；

三是信访接待，确保民声通畅，及时化解矛盾。

四是其他效劳事项。

如提供法律咨询、法律援助等。

凡与经济建设、群众生活密切相关的所有效劳事项，全部进入便民效劳中心办理。

为了方便群众，还专门针对每个窗口的效劳事项制做了效劳流程明白卡，大大提高了办事效率。

各窗口对权限内的事项直接办理，限时办结。

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重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统病症外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。

在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更为常见。

免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰;

伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC>

1099×

10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现:

①意识障碍;

②呼吸频率>

30次/min③PaO25d、机械通气>

4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：

主要诊断标准①需要机械通气;

②入院48h内肺部病变扩大≥50%;

③少尿（每日177μmol/L（2mg/dl）。

次要标准:

①呼吸频率>

30次/min;

②PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的?

社区获得性肺炎治疗指南?

，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准：

①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：

②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL〕⑥白细胞减少症〔WBC计数＜4×

109/L〕⑦血小板减少症〔血小板计数＜100×

109/L〕⑧体温降低〔中心体温＜36℃〕⑨低血压需要液体复苏。

符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎〔SHAP〕的定义与SCAP相近。

2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了?

成人HAP,VAP,HCAP处理指南?

。

指南中界定了HCAP的病人范围:

在90d内因急性感染曾住院≥2d;

居住在医疗护理机构;

最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;

住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，局部病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼

吸系统病症外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少局部病人甚至可没有典型的呼吸系统病症，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，局部是HCAP患者。

重症CAP的最常见的致病病原体有：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤〔酒精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生爆发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻

人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，

常缺乏典型的临床病症和体征。

典型的肺炎链

球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺

炎链球菌合并菌血症的死亡率为

30%~70%，比无菌血症者高

9倍。

⑵金葡菌肺炎

为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发

生率可高达25%，约50%的病例有某种根底疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，

死亡

率为64%。

胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕为

CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

诊断，那么应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌

CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占

20%,病原菌包括肺炎克雷白

杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的

CAP约占1%~5%，但

其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，

表现为明显的中

毒病症。

胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体

在CAP中非典型病原体所致者占

3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致

CAP中占首位，在成人中占

2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占

2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的

CAP，其临床表现相对

较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部病症，其

他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，

特

别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的病症较重，

有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、

DNA检测、PCR、血清学〔微荧光免疫抗体检测〕可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺

炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，

原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期

为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道病症表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。

不少病人还有肺外病症，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽病症加重。

婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、

湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

卡氏孢子虫肺炎〔PCP〕PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部病症出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括：

淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃〞样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷〔PSB〕经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗〔BAL〕。

①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，那么在下次用药前采集。

采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培养瓶中送检。

24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症

高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌去除能力低的病人〔如脾切除的病人〕病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

这对指、慢性肝

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检，不得超过小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先挑出脓性局部涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和屡次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：

合格的痰标本别离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；

涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；

涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可屡次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎

球菌肺炎的研究说明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。