脑血管病分级诊疗方案Word格式.docx
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1.上转至二级及以上医院的标准。
(1)社区初诊或在社区管理的脑血管病患者,突发以下疑似脑血管病急性症状,应当及时转诊:
①一侧肢体无力或麻木,可伴有或不伴有面部麻木;
②一侧面部麻木或口角歪斜;
③说话不清或理解语言困难;
④双眼向一侧凝视;
一侧或双眼视力模糊或丧失;
⑤眩晕伴呕吐;
⑥既往少见的严重头痛、呕吐;
⑦意识障碍或抽搐;
⑧全面认知障碍,比如记忆力下降或丧失;
⑨其他突然加重的情况。
(2)社区管理的脑血管病患者,出现以下情况之一,应当转诊至上级医疗机构进一步治疗:
①出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;
②患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血脂等危险因素且难以控制,临床处理有困难;
③患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。
(3)脑血管病患者如有以下情况之一,可以转诊:
①患者有中医药治疗需求,基层医疗卫生机构不能提供者;
②经中医药治疗24小时后症状、体征未改善或症状加重者。
2.下转至慢性病医疗机构的标准。
(1)下转至基层医疗卫生机构。
患者诊断明确,治疗方案确定,病情稳定,不伴有需要继续治疗的并发症或合并症,需要进行长期二级预防管理。
日常生活基本自理,存在轻度功能障碍,无需住院康复治疗,可行社区或居家持续康复。
(2)下转至康复医院、护理院。
病情稳定的恢复期患者,存在较严重的功能障碍,需要持续住院康复、护理的患者。
(3)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
三、脑血管病患者的筛查、诊断和评估
(一)脑血管病筛查。
1.定期筛查:
建议成人定期监测血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。
有心脑血管疾病和糖尿病家族史、体重指数为超重、高血压前期、糖耐量异常患者,可适当增加定期筛查的次数。
完善卒中风险评估,对高于平均风险的人群,可适当增加定期筛查的次数。
科学做好卒中一级预防。
2.机会性筛查:
在日常诊疗过程中或健康体检、单位医务室发现脑血管病危险人群。
特别是因高血压、糖尿病、心血管病和周围血管病等其他血管疾病就诊的患者,应进行机会性筛查,以发现脑血管病的早期病变。
3.重点人群筛查。
(1)一般重点人群:
包括无症状性脑动脉狭窄筛查、脑小血管病和血管性轻度认知障碍的筛查。
推荐对≥55岁且合并心血管危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和心血管病)的患者中进行颈动脉狭窄相关筛查,但不推荐对一般人群行无症状性颈动脉狭窄筛查。
推荐对老年、高血压病、认知功能减低和步态异常等高危人群进行脑小血管病相关筛查。
(2)特殊重点人群:
非致残性高危缺血性脑血管事件(包括短暂性脑缺血发作、轻型卒中和迅速缓解卒中)的筛查。
非致残性高危缺血性脑血管事件属于急症,需立即转诊至有条件的二级及以上医院,及时完成病情评估,给予积极治疗。
4.急性脑血管病初筛:
急性脑血管病诊疗应在具备相应救治能力的二级及以上医院进行,疑似急性脑血管病初筛流程图如下。
5.对于脑血管病高危人群进行中医体质辨识和初步辨证。
(二)脑血管病急性期评估。
1.病史采集。
(1)病史:
重点询问症状出现的时间,若患者于睡眠中起病,应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。
同时询问神经症状发生及进展特征。
(2)既往史:
了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停征等病史。
(3)个人史:
生活方式(饮食、酒、烟等),女性妊娠史,体力活动,用药史,身高和体重。
(4)家族史:
询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
(5)社会心理因素:
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统检查。
用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有:
(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。
(2)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesof
HealthStrokeScale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。
(3)评价脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)。
3.实验室检查。
(1)常规检查项目:
快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸,氧饱和度等。
(2)必要时检查:
毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)、D二聚体、肿瘤标志物、免疫学检查、易栓症等。
4.靶器官功能损害评估。
根据患者病情选择以下检查项目。
(1)脑病变与血管病变评估。
①脑病变检查:
平扫CT、多模式CT、标准MRI(T1WI,T2WI,FLAIR,DWI)、多模式MRI(灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI))。
②血管病变检查:
包括颈动脉血管超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA,MRV)、CT血管造影(CTA,CTV)和数字减影血管造影(DSA)等。
③侧支循环代偿及脑血流储备评估。
(2)心脏功能评估。
①心脏节律:
12导联心电图、24小时动态心电图监测(HOLTER)或更长时相心电监测。
②心脏结构:
经胸超声心动图、经食道超声心动图、TCD发泡试验。
③血压监测:
常规血压监测和24小时血压动态监测。
(3)外周血管评估。
①肾脏血管:
肾动脉超声或造影。
②下肢血管:
下肢血管超声。
(4)其他。
胸片或胸CT、脑电图(怀疑痫性发作时)。
5.发挥中医证候辨识作用。
遵循“四诊合参”的原则,重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。
(三)脑血管病诊断。
1.急性缺血性卒中(急性脑梗死)诊断标准:
(1)急性起病;
(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;
(3)症状或体征持续时间不限(影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24小时以上(缺乏影像学责任病灶时);
(4)排除非血管性病因;
(5)脑CT/MRI排除脑出血。
2.短暂性脑缺血发作诊断标准:
(1)传统诊断标准:
由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍,临床症状持续时间不超过24小时,不遗留神经功能障碍。
(2)最新诊断标准:
由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍,不伴有急性梗死。
3.自发性脑内出血诊断标准:
(2)局灶神经功能缺损症状,少数为全面神经功能缺损,常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍;
(3)头颅CT或MRI显示出血灶;
(4)排除非血管性脑部病因。
4.蛛网膜下腔出血诊断标准:
(1)突然出现,迅速达到最剧烈程度的持续性、电击样头痛;
(2)可伴有下列一个或多个症状、体征:
恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹);
(3)CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象,脑脊液检查呈均一血性。
5.颅内静脉系统血栓形成:
(1)临床表现:
临床表现复杂多样,主要取决于血栓的性质、大小及部位等。
可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征,或不同程度的意识障碍或精神障碍,可伴或不伴发热。
(2)检查检验:
D-二聚体可升高,脑脊液可存在异常,易栓症筛查可异常;
(3)影像学检查:
①CT检查:
平扫时可看到的束带征、高密度三角征;
增强扫描可见到空三角征(Delta征)。
间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死(包括出血性梗死和非出血性梗死)、条索状高密度影等。
②MR平扫时可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓,以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。
③CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围和程度。
(四)脑血管病的中医诊断。
根据意识障碍的有无进行“中经络”、“中脏腑”的病类诊断。
根据病程分为急性期、恢复期及后遗症期。
依据国家中医药管理局医政司发布的《中风病(脑梗死)急性期诊疗方案》、《中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案》,《出血性中风(脑出血)中医诊疗方案》,辨析脑血管病基本病机、证候要素等,进行中医辨证、病证结合诊断。
四、脑血管病急性期患者的治疗
脑血管病急性期患者可直接至二级以上医疗机构就诊。
(一)急性缺血性卒中。
1.一般治疗。
(1)尽早、尽可能收入卒中单元进行治疗。
(2)密切监测患者生命体征,如气道和呼吸;
心脏监测和心脏病变处理;
血压、血糖和体温调控;
营养支持。
2.特异性治疗。
(1)再灌注治疗。
①静脉溶栓治疗:
根据适应证和禁忌证要求,患者发病4.5小时内,可给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗;
发病6小时内,可给予尿激酶静脉溶栓治疗。
②血管内介入治疗:
发病6小时内,急性前循环大血管闭塞性卒中患者,有取栓指征时应尽快实施。
发病4.5小时内可在足量静脉溶栓基础上实施。
(2)抗血小板药物治疗。
无禁忌证的患者,应在发病后尽早给予抗血小板药物治疗。
急性非心源性小卒中(NIHSS≤3分)患者发病24小时内,需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。
(3)中医辨证论治及中医特色疗法。
参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病(脑梗死)急性期诊疗方案》合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。
(4)其他治疗:
根据患者病情,给予抗凝、降纤、扩容、其他改善脑血循环药物、神经保护和中医中药治疗。
3.急性期并发症的处理。
常见并发症包括脑水肿、颅内压增高、梗死后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血等,需进行对症处理。
(二)短暂性脑缺血发作。
1.风险评估及干预时机。
对怀疑短暂性脑缺血发作患者应早期行ABCD2评分(见下表1),预测其卒中发生风险,并尽早进行全面检查与评估,判断导致短暂性脑缺血发作的病因和可能的发病机制。
表1.短暂性脑缺血发作患者ABCD2评分量表
项目
患者情况
ABCD2得分
年龄(A)
≥60岁
1
血压(B)
收缩压≥140或舒张压≥90mmHg
临床症状(C)
单侧无力
2
不伴无力的言语障碍
症状持续时间(D)
>
60分钟
10-59分钟
糖尿病(D)
有
对新发短暂性脑缺血发作须按急症处理,如果患者在症状发作72小时内出现以下情况之一者,建议二级或三级医院诊治:
(1)ABCD2评分≥4分;
(2)ABCD2评分0-3分,但不能保证2天内能在门诊完成系统检查的患者;
(3)ABCD2评分0-3分,并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
2.急性期治疗。
(1)药物治疗。
①抗血小板治疗:
对于非心源性短暂性脑缺血发作患者,首选抗血小板药物治疗。
发病24小时内,具有高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性短暂性脑缺血发作患者,需给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21天后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。
应当根据患者危险因素、耐受性、治疗费用等制订个体化抗血小板药物治疗方案。
②抗凝治疗:
心源性短暂性脑缺血发作患者,应首选抗凝治疗,包括口服华法林和新型口服抗凝剂。
根据患者个体化因素确定药物治疗方案。
③中医辨证论治及中医特色疗法:
④二级预防:
参照脑血管病二级预防。
(三)自发性脑内出血。
1.内科治疗。
(1)一般治疗。
发病后最初数天,患者病情往往不稳定,应常规给予持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护(包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)。
(2)控制血压。
降压目标值通常为160/90mmHg。
急性脑出血患者,收缩压>
220mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;
收缩压>
180mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度。
(3)控制血糖。
监测血糖,将血糖控制在正常水平。
(4)药物治疗。
由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用。
(5)针对病因治疗。
(6)并发症治疗。
主要包括颅内压增高的管理、癫痫发作、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治。
2.外科治疗。
(1)脑实质出血。
对于大多数原发性脑出血患者,外科治疗的有效性尚不能充分确定,应根据患者病情个体化选择外科手术或微创手术治疗,不推荐无选择地使用外科或微创手术。
(2)脑室出血。
目前缺乏手术治疗脑室内出血的循证医学证据。
(3)脑积水。
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流术,以缓解颅内压增高。
3.中医辨证论治及中医特色疗法。
参照国家中医药管理局医政司发布的《出血性中风(出血)中医诊疗方案》合理处方用药,并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。
(四)蛛网膜下腔出血。
(1)推荐将患者收入重症监护室,密切监测生命体征和神经系统体征的变化,保持气道通畅。
避免患者用力及情绪波动,保持大便通畅。
(2)降低颅内压:
主要使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等。
(3)对症支持治疗:
维持水电解质平衡,给予富含蔬菜的饮食,加强护理,预防尿路感染和吸入性肺炎。
2.防治并发症。
(1)预防再出血:
绝对卧床休息,控制血压,处理动脉瘤。
(2)防治血管痉挛:
所有患者均应口服尼莫地平;
保持等容和正常循环血容量;
在血管造影尚未出现血管痉挛之前,不预防性使用高血容量或球囊血管成形术。
(3)脑积水的处理:
症状性脑积水急性期应采用脑脊液分流的处理方式;
慢性症状性脑积水应采用永久性脑脊液分流治疗。
(4)癫痫的防治:
脑出血后,可立即预防性使用抗癫痫药物,不推荐常规、长期使用抗癫痫药物。
若患者曾有癫痫发作、脑内血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等,可长期使用抗癫痫药物。
(5)低钠血症和低血容量的处理:
部分患者需监测中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡状况,评估血容量情况。
避免使用大量低渗液体和血容量降低。
(五)颅内静脉系统血栓形成。
(1)推荐将患者收入卒中单元或重症监护室,密切监测生命体征和神经系统体征的变化,保持气道通畅。
(3)保护视神经:
伴有进展性视力降低的严重颅内高压患者应紧急处理,必要时手术治疗。
(4)抗癫痫治疗:
首次癫痫发作伴有脑实质损害时,应尽早使用抗癫痫药物控制癫痫发作,不建议常规预防性使用抗癫痫药物。
(5)对症支持治疗:
2.病因治疗。
积极治疗病因,感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗;
原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗,彻底清除感染源。
3.抗凝和溶栓治疗。
(1)对于无抗凝禁忌的CVST患者应尽早进行抗凝治疗。
并发少量颅内出血和颅内压增高的CVST患者,并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。
(2)急性期后应继续口服抗凝药物,控制INR值2~3之间,根据患者血栓形成倾向和复发风险确定疗程。
(3)经足量抗凝治疗无效,且无颅内出血的重症患者,在有相应治疗能力的医院,可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗。
(六)脑血管病的中医药治疗。
在急性期尽早进行中医药干预,在围手术期联合中医药治疗,或在患者不能耐受西药副作用时,或手术及介入治疗出现合并症/并发症时,或规范化西医治疗后肢体瘫痪、麻木、言语障碍、吞咽障碍、认知功能等改善不明显者,联合中医药治疗,参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病(脑梗死)急性期诊疗方案》、《中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案》,《出血性中风(脑出血)中医诊疗方案》,合理处方(中药、中成药、中药注射剂等),并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法,适当配合物理治疗、康复训练等,确定个体化的综合治疗方案。
五、脑血管病二级预防
脑血管病患者常伴发多种危险因素,应尽早启动二级预防。
由患者就诊的二级以上医疗机构确定二级预防方案。
二级预防措施包括:
(一)抗血小板治疗。
发病24小时内,脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分≤3分)患者,应尽早抗血小板治疗。
使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天,并严密观察出血风险。
21天后,单用阿司匹林或氯吡格雷,作为缺血性脑卒中二级预防一线用药。
(二)给予他汀类药物治疗。
(三)积极控制可预防的危险因素,降低脑血管病发生率或复发机率。
(四)健康生活方式,戒烟限酒。
(五)控制合并症。
合并高血压进行降压治疗;
合并糖尿病进行降血糖治疗;
合并脂代谢异常者进行调脂治疗;
合并房颤患者进行抗凝治疗。
(六)根据中医体质辨识、证候分型及合并症等,合理选择中药及针灸、推拿等非药物疗法进行一、二级预防。
六、脑血管病康复
(一)康复治疗原则。
条件允许时,应尽早开展适宜、安全的康复治疗,实施适度的强化康复治疗措施,逐步、合理的增加幅度。
建议为脑血管病患者提供多学科综合康复治疗,实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施并做好衔接,使患者获得接续性诊疗服务。
发挥中医药在康复治疗中的重要作用。
(二)康复治疗。
分为三级康复。
早期康复包括一级康复,长期康复包括二级和三级康复。
1.一级康复。
尽早启动“一级康复”,即患者在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。
脑血管病急性期后,在病情稳定的情况下,患者应尽早开始坐、站、走等活动。
卧床患者者在病情允许时,应注意良姿位体位。
应重视语言、运动和心理等康复训练,以实现尽量恢复日常生活自理能力的目的。
2.二级康复。
指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗。
患者病情稳定后,在二级医院或部分三级医院康复病房或康复中心进行康复治疗,主要针对运动功能障碍、感觉障碍、认知和情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、关节挛缩等继发障碍进行康复治疗,提高患者日常生活能力和生活质量。
根据病情可使用矫形器等其他康复措施。
3.三级康复。
指患者在社区或居家的继续康复治疗。
患者病情稳定后,可转至社区或居家,继续康复治疗。
(三)传统康复。
根据疾病分期和病情,进行脏腑、经络等辨证,将针灸、推拿等传统康复技术和现代康复训练、治疗等相结合,进行一级、二级、三级康复训练及治疗。
七、脑血管病患者的管理
(一)健康管理。
1.健康体检。
对于重点人群每年常规体检一次,检查血脂、空腹血糖、血常规、肾功能、电解质、尿常规、心电图等项目。
2.行为干预。
(1)合理膳食。
控制脂肪摄入,控制食盐及含盐量高的食物摄入。
(2)适量运动,控制体重。
(3)戒烟限酒。
(4)保持心理平衡。
3.强化培训。
对接受管理的重点人群开展脑血管病防治知识及技能培训。
4.中医健康管理
(1)体质辨识与干预。
(2)辨证施膳。
根据中医辨证或体质辨识和食物性味
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