中医脱证的论治Word格式.docx
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演变与结局为五脏不通,而致死亡。
并指出阳明脾胃受病,胃气败绝者,三日其气乃尽,病情危笃。
《灵枢·
血络论》中阐述了“阴脱”、“阴阳俱脱”的病因病机与临床表现,如“阴阳之气,其新相得而来合和,因而泻之,则阴阳俱脱,表里相离,故脱色苍苍然,刺之血出多,色不变而烦悗者,刺络而虚经。
虚经之属于阴者阴脱故烦悗。
”指出阴阳尚未调和的体虚之人,应用针刺泻法,就会使阴阳俱脱,表里相离而面色苍白。
针刺络脉出血较多,泻络时经脉随之而虚,阴脉受损,五脏阴精随之虚脱,虽面色未变,但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。
《内经》中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因,同时也认识到外邪致脱,并提出了种种治疗方法。
缪刺论》言:
“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中,上络左角,五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也,其状若尸,或曰尸厥”,指出了外邪客于五络,可使五络俱竭,使人出现虽有身之经脉气血流动,但形体却失去知觉,象“尸体”一样称为“尸厥”。
对于尸厥除了采用缪刺,以及与竹管吹双耳之外,还可用“剃其左角之发方一寸燔治(烧灰),饮以美酒一杯,不能饮者灌之,立已。
”此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的记载。
可以看出,凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳受损,五脏亏耗,脏真受损,五络欲竭,阴竭阳脱,气立孤危,升降出入无权,故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。
《内经》从病因、病机、及临床证治等方面有较全面的认识与记载,奠定了较为全面的脱证病生理基础。
(二)《伤寒论》与脱证辨治
东汉末年张仲景在《伤寒论》中虽未专论脱证,但却从厥证的辨治中丰富和发展了脱证的临床辨证论治。
仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮等方面,阐述了,寒邪伤阳,误治伤阴,所致阴液耗竭,阳气欲脱之证。
如“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。
……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”(原文29条),“大汗出,热不去,内拘急,四肢痛,又下利,厥逆而恶汗者,四逆汤主之。
”(原文353条)“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之”(原文354条),指出了伤寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。
又如“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之”(原文377条),“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”(原文388条),“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。
”(原文389条)指出了亡津失液,脉微欲绝,大汗亡阳,肾绝不固的危重征象。
仲景不仅对亡津失液,阳气欲竭证予以回阳救逆,对于寒邪伤阳,脾肾阳衰之证刻刻不忘温阳,如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,“少阴病,……若隔上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
”(原文324条)。
在此基础上,并且告诫医者,“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,……温里宜四逆汤”(原文372条),“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。
当温之,宜服四逆辈。
”(原文277条)体现了病则急救,未病先防的治疗原则。
《伤寒论》中,以不同程度的伤寒亡阳少阴病证,通过对四逆辈方药的加减应用,对素体阳虚复感外邪,邪气直中少阴,阳气极虚,真阳欲竭,阴盛格阳,虚阳外浮;
或因他经之邪误治、失治,损伤心肾阳气,转而入里致肾阳虚衰,残阳欲脱之象,进行了温阳救逆、回阳固脱、通阳破阴、宣通上下内外等治法,使阳潜卫固,上通下达,气血运行,升降有序,出入条畅,已达阴阳平密之目的。
阐述了许多行之有效的方剂,如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等,开拓了治疗脱证的先河。
(三)后世对脱证的发展
后世医家在前贤基础上从不同的角度完善了脱证的辨证施治。
《景岳全书·
杂证谟·
厥逆》言:
“血脱者,如大崩大吐或产,血尽脱,则气亦随之而脱,故致卒仆暴死。
”“气并为血虚,血并为气虚,此阴阳之偏败也,今其气血并走于上,则阴虚于下,而神气无根,是即阴阳相离之候,故致厥脱。
”指出了亡血失精阴阳相脱导致脱证;
《医学源流·
病不可轻汗论》“天时暑燥,卫气开而易泄……复发散之剂,必至大汗不止,而亡阳矣”。
《类证治裁·
厥证》言:
“由吐泻后真阴大伤,厥气上逆,阴阳失交”,《医学新悟·
论下法》言:
“此皆在当下之例,若失时不下,则津液枯竭,身如槁木,势难挽回矣。
”“郁热蓄甚,神昏厥逆,脉反滞涩,有微细欲绝之象……投以温药则不可救;
或者妄行攻下,致残阴暴绝,势大可危。
”(此为典型的脓毒症休克),可以看出汗、吐、下三法用之不当则变症蜂起指出了津液脱失,亡阴亡阳导致脱证;
脱证》言:
“生命以阴阳为枢纽。
阴在内,阳之守,阳在外,阴之使。
阴阳互根,相抱不脱。
……夫元海根微,精关直泄,上引下竭,阴阳脱离,命立顷矣。
”阴阳平密是维系生命的根本,阴平阳密,精神乃治,阴阳离绝,精气乃绝三为久病亏虚,阴阳俱脱,导致脱证;
《张氏医通·
脱》中言:
“上下俱脱者,良由上盛下虚,精华外脱,其必食肥甘,好酒色,而体肥痰盛,往往类中之虞?
……颠仆遗尿,喘鸣大汗者,此上下俱脱也。
”指出了上盛下虚,上下皆脱之脱证。
同时阐明了恣食肥甘,将息失宜,体肥痰盛的易栓患者,易发生脑血管病变,也易出现仆倒遗尿,呼吸困难,大汗亡阳之征,与冠心病急性心肌梗死、急性左心衰,心源性休克相似。
《简明医彀·
“急病或重病患者,突然大汗不止,或汗出如油,声短息微,精神疲惫不支,脉微细欲绝,或脉大无力,舌蜷少津,为阴阳将脱之危象。
此段的描述,与急性循环衰竭非常相关如急性MI、乳头肌或腱索断裂、急性肺栓塞等……。
脱》中也言“上下俱脱者,类中眩仆,鼻声鼾,绝汗出,遗溺失禁,即阴阳俱脱”。
文中清楚的表达了中脏病人,所出现的阳浮于上,阴竭于下,阴阳俱脱的临床表现。
此征象与急性脑干病变、中枢性循环衰竭相似。
总之,脱证的分类有以下几个方面:
一为脱分阴阳,《类证治裁·
脱证》中说:
“喘促不续,汗多亡阳,神气乱,魂魄离,即脱阳也。
……血崩不止,大下亡阴,……即阴脱也。
”《临证指南医案·
脱》中说:
“夫脱有阴阳殊,……如中风眩晕呕吐喘衄汗,多亡阳之类,是阴脱也。
”二为脱分上下,《类证治裁·
“上脱,下脱,上下俱脱……总有阴阳枢纽不固。
如上脱者喘促不续,汗多亡阳……即脱阳也,下脱者血崩不止,大下亡阴……即脱阴也。
上下俱脱者,类中眩扑,鼻声声鼾,绝汗出,遗尿失禁,即阴阳俱脱也”。
三为脱闭同病,《临证指南医案》言:
“……脏腑窒息类是内闭外脱也”。
暴脱来自《景岳全书·
厥逆》篇,“暴脱者……纵竭情欲者亦有之,故于事后,则气随精去而暴脱不返。
”实为色厥暴脱。
脱绝见于《类经·
厥逆》:
“忽为眩仆脱厥,是名为厥。
”故笔者认为以上两脱,非真正意义之脱证。
在古文献中有许多厥逆章节之中也有脱证的内容,均是研究脱证的重要资料。
(四)脱证治则
对于脱证的治则与用药,历代医家积累了丰富的经验。
一为补气回阳急救其标;
如《石室秘录·
收治法》中有:
“大汗症多属阳脱,有用大剂量参附汤者”的记载。
“此气脱证也,宜参、芪、归、术、地黄、枸杞,大补元煎之属,甚者回阳饮(四味回阳饮:
人参、附子、炙甘草、炮干姜,加当归身、熟地为六味回阳饮),独参汤之类主之”。
“血脱者……急用人参一二两煎汤灌之,但使气不尽脱,必渐苏矣。
然后因其寒热徐为调理,此所谓血脱益气也。
”对于脱血的救治当以急救其标,回阳固脱,才能获得治本之时机。
二为维系阴阳平密是救脱之本;
徐灵胎评语》言:
“亡阳之汗,下焦空虚,此乃急危之证,非参附不能回阳……盖脱阳者非无阳也,乃阳气上越,而不肯附于阴也。
故欲止其汗必用阴药以维系之,如真武汤为亡阳之祖方,必重用白芍”。
孤阴不升,独阳不长,无阴则阳无以化,无阳则阴无以生。
善补阳者必阴中求阳,阳得阴助则生化无穷,善补阴者阳中求阴,阴得阳升则泉源不竭。
因此谨察阴阳而调之,以平为期,维系阴阳之平密是治脱之本。
三为脱证救治,治未为先;
古代医家已认识到,治脱重在审其未脱之前用药,如《类证治裁·
脱》言:
“治法在未脱之先,审其元阳欲绝者,于回阳剂中兼引阴,参附汤中重用童便煎;
真阴欲厥者,补摄阴剂中兼顾阳”未病先防,既病防传,仔细审查每一位病人的病情防患于未然,堵截病情传变与恶化,对于脱证当在未脱之前救治,并仔细审病机,回阳之剂中防阴虚之弊,兼顾其阴,阳中引阴,摄阴方药中,防上扬之嫌,兼顾其阳,阴中扶阳。
而达其集溃散之阳,收虚耗之阴,固脱的目的。
现代医疗监护设备提供了“防患于未然”的手段,使人从不能察觉的症状变化中,而从仪器上表现出来,如SPO2先于血压出现。
四为扶正祛邪,邪毒并治;
如《温病条辨》言:
“温病误表,津液被劫,心中震震,舌强神昏……脉结代,甚者脉两至者”,“误表动阳,心气伤心震,心液伤则舌蹇,……若伤之太甚,阴阳有脱离之象”。
温病误表,津液被劫,或误表动阳而致心阳心阴俱虚,终致阴阳欲脱。
又如《温病条辨》言:
“阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥”。
为阳明温病,邪毒之盛,正邪抗争阳郁热极致厥,已成为脱证的前趋阶段;
温病学说从邪毒伤正,正气耗损等方面,加深了对脱证的理解,拓宽了治疗思路,并拟定救逆汤(炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、生龙牡、人参)滋养气阴,敛汗固脱。
另外急下存阴、增液承气汤等治则方药对于防治休克亦有良效。
(五)脱证的辨证
脱证的主要主要病机有四,一为气阴耗伤,外邪伤阴,终致气陷于下,阴竭于内发为脱证;
或温毒热邪内陷伤阴,或直达下焦,劫灼肝肾之阴,阴精衰竭于下,阴不敛阳,虚阳浮越,发为脱证;
二为阳气暴脱,久喘不愈,肺肾之气散乱不收,或因其人吐泄太过,大汗失液,亡血失血,致阳随阴亡,气随血脱,或大汗损阳,阳气暴脱;
三为阴阳俱脱,久病体虚,或病重脱证未固,均致真阴耗竭,阴不敛阳,元阳外越,真脏之色显露;
或真阳衰败,阳不暴饮,元阴外泄,脏真衰败,阴阳俱脱。
主要症状,病人烦躁不安,或神志淡漠或意识丧失;
面色爪甲灰白,紫赤或苍白;
或冷汗淋漓,尿少或无尿,浅表脉络萎陷,舌质淡白而干燥少苔,皮肤湿冷,弹性差,六脉俱伏不易切诊时,可做虚里触诊,是非常重要的。
虚里可常规切诊。
脉象多出现芤、或沉、细、微、或数或迟。
皮肤指压时间>
2~3秒以上。
出先此症状应立即进行监护,投入抢救状态。
脱证应注重突然发病的状态、诱因与背景,病人是否年迈体弱,是否有久病重病,同时是否摄入量不足,失血过多,暴吐暴泻,严重烧伤,热病伤阴等;
病人所出现的症状,可有但欲寐,或烦躁不安,或昏愦欲吐等(昏愦,愦即昏闷之意)。
至真要大论》言:
“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐”厥阴风木之气太过,虚阳上扰,阴不抱阳,气机失调,升降失职,故有清窍被扰,胃气上逆之病机出现,此为脱证的前驱阶段。
昏愦欲吐是休克的早期改变。
随着休克的加重,病人可有面色苍白,目合口开,手撒肢冷,二便失禁,甚则暴死不知人等。
病人可有谵语、郑声、或声音低微,或语言不出,气息微促,血压下降,休克早期亦可有血压指升高,但很快下降,SBP<
90mmHg,原有高血压者突然下降30%以上。
应根据血气分析、氧输送、组织氧摄取、凝血因子、以及免疫、代谢、炎性因子等变化,予以辩证施治。
(六)脱证救治
脱证治疗总原则“散者收之”、“虚者补之”、急治其标,标本兼治、固脱为先。
临床治法,在上在表者当固其气;
在下在里者当填其精;
上下阴阳俱脱者当上下阴阳并补。
如喘脱者,肺虚气脱,气泄于上,宜固肺补气。
但肺主呼气,肾主纳气,症状表现于上,其根本则在于肾,从急则救标而言,可以用人参、黄芪补肺固气。
辨证论治
㈠气脱
证候:
汗滴不止,面色苍白,神情昏倦,目视不明,肢冷肤凉,听力减退,目视不清,息微失声,舌质淡白,苔白润,脉象微弱。
(各种休克的早期改变)
治法:
益气固脱
方药:
独参汤《景岳全书》
人参3~9g(古人有用1两者,大量者一般9~15g),水煎服。
每次少许3~4次服下。
人参甘、微苦、平,归脾肺心经。
具有大补元气,复脉固脱,补脾益肺,安神生津。
若汗多不止者加黄芪、五味子益气敛汗,加山萸肉滋阴固脱,取阴生阳长之意。
山茱萸《医学衷中参西录》萸肉既能敛汗,又能补肝,是以肝虚极而元气将脱者,服之最效。
“萸肉救脱之功较参术芪更胜”。
山萸注射液有强心作用,提高心脏效率,扩张外周血管作用,并使血压升高;
有降高血糖,利尿,抗实验性肝损伤作用;
并有抗氧化作用。
本证可用五味子,滋肾纳气,以都气丸主之。
并配合益心气口服液,口服。
㈡阳脱
神情淡漠,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,息微唇绀,体温不升,舌淡脉微弱欲绝或不能触及,目闭口开,手撒遗尿。
回阳固脱
四逆汤(《伤寒论》)附子温壮复阳,振奋阳气,干姜增附子回阳之力,加用炙甘草二钱,甘缓调合之。
若无脉者加大干姜、附子量,为通脉四逆汤,加葱白以破阴回阳,通达内外,为白通汤。
若虚不受药者,可加猪胆汁以破阴回阳,宣通上下,兼咸苦反佐。
其中熟附子辛甘大热,有毒,归心肾脾经。
用量3~15g,久煎30~60分钟。
与人参配伍,多用红参温补元气回阳固脱。
药理研究:
①乌头碱可使离体或在位的蛙心出现暂短的强心作用,随即转入抑制,心缩力减弱,心律紊乱。
②熟附子有一过性的升压作用。
③附子煎剂有抑制大鼠的致炎性改变。
④附子与乌头碱具有麻醉作用。
⑤附子煎剂具有抗寒冷的作用。
此型可用参附或参附青注射液,立即静滴,可先快后慢,一直滴至阳气恢复,四逆改善为至,可用50~100ml加入5%GS或0.9%NS500ml持续静滴。
若冷汗不止者,可予方药中加龙骨、牡蛎以潜阳敛汗。
㈢血脱
卒然内外出血,神情淡漠或烦躁,面色苍白,枯涩无神,动则汗出,心悸气短,头晕目暗,舌质淡白而干燥,脉芤、沉微、细数欲绝。
益气养血
圣愈汤(《兰室秘藏》)
药用生熟地黄、川芎、人参、炙黄芪、当归。
当归、黄芪取当归补血汤之意;
取归、地、芎养血调血,补而不滞,配参芪益气养血,方中生地有凉血止血之意,川芎为血中气药,因此补而不滞。
根据出血的部位,病因,及其病生理状态酌情应用大黄炭,仙鹤草、藕节,侧柏叶、地榆等,对于消化道出血,常用大黄粉0.5~1克、三七粉1.5~3克、白及粉3~6克,胃管注入或灌肠。
㈣阴脱
神情恍惚,惊悸、躁动,口渴欲饮,饮不解渴,心烦身热,四肢尚温,或有汗出如油,面色潮红,舌光剥无苔,脉虚,或数、结、代。
三甲复脉汤加减(《温病条辨》)
因热毒劫灼肝肾,阴精衰竭于下,阴不敛阳,当育阴潜阳固脱,方用。
生牡蛎、鳖甲、龟板、生地、麦冬、白芍、五味子、炙甘草。
方中生地、麦冬、山萸肉、白芍滋阴润燥,芍药、炙甘草酸甘化阴,生牡蛎、龟板、鳖甲潜阳熄风;
五味子敛阴。
有出血倾向者可加用丹皮、丹参、凉血养血活血。
可酌情加用人参、熟地、山药、山萸肉、远志、炙甘草、五味子、菟丝子使阴得阳升而泉源不竭,阳中求阴,阴中求阳,阴阳平密以固脱。
可应用生脉注射液,即可静滴。
滋心阴口服液口服。
若突然大汗不止,或汗出如油,精神疲惫不支,昏迷,四肢冰冷,目呆,手撒遗尿,脉微细欲绝,阴阳具脱者,应回阳救阴,可以阴阳两救汤(《医醇賸义》)主之。
药用熟地、附子、人参、菟丝子、栀子、紫河车补精血而救阴,阳药用附子、人参、茯苓益元温阳,佐远志养心安神,阴阳并补,救阴阳俱脱。
本型也可用四逆汤合生脉散加减可以鼻饲,也可灌肠。
也可用参附注射液,人参注射液,生脉注射液,静滴,ST。
总之脱证应充分发掘中医药的优势,达到优势互补的目的。
中医研究的争鸣
李可学说理论:
沿袭内经伤寒之学术思想,特重阳气――元阳、真气。
阴阳二者互为其根,人体合而观之,一阴一阳而已;
更以阴阳凝聚而观之,一团元气而已。
气化二字,乃伤寒书一部之真机!
诊断辨证:
首辨阴阳!
重辨六经!
万病总在阴阳之中!
论治:
“但扶真阳,内外二邪皆能治”“阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作”治疗上但求回阳,扶阳,救阳…。
用药:
承袭仲景六经用药特点,简方重剂,大辛大热,四逆、理中类,重用附、姜、桂,遵六经以治万病,绝不拘于伤寒。
伤寒者,邪伤太阳寒水之经也,非独为风寒所伤立论,邪犯太阳寒水之界,诸邪皆寒也,故太阳赅风寒暑湿燥火六气,皆有恶寒也;
表阳被郁,太阳不开也。
故有一分恶寒,即有一分表证。
邪犯太阳,与太阳寒水合化,寒水者,太阳之本也,客多从主,故诸邪皆寒也。
治之以开腠疏表,因势利导之,以从太阳之开,麻桂峻剂为首选;
体弱、气虚、年老诸辈,宜助少阴之阳,少阴者,太阳阳气之根源也,故麻、附、辛为常用之剂,六经一体也,六气一气也!
少阴是三阴的基础,为坎中一点真阳之所在。
也是一身之根基。
故三阴阳亏,皆可补少阴;
三阴阳衰,终要累及少阴。
三阴浊阴寒凝久伏不化者,皆可加用四逆辈。
另三阴为三阳之根,三阳不解者,久则入三阴,三阳不振者,即可助三阴之阳,附姜桂是也。
六气之体,六经之体也。
太阳气虚,麻附细可也。
即可治太少两感证,又可治表虚证。
太阴阳亏,理中加四逆,即附子理中可也。
厥阴乌梅丸是主方正治,附姜桂俱全也。
可增桂治之,厥阴经证,血分寒凝,当归四逆加吴萸、生姜、附子汤可也。
仲景之论,阳气阴血不分也。
阳即是气,血即是阴。
附子大辛大热,少阴之阳药。
回阳、救阳、扶阳不可缺也,缺则不力。
干姜辛热,太阴之阳药,也回阳助阳,从后天以滋先天也。
故四逆辈从先后两天着眼,互为资助,以炙甘草和谐之。
故能起重疾沉疴,为回阳救逆之正局。
白通、通脉、加猪胆汁皆变局也。
然回阳救逆,起重疾沉疴,非重剂不可,熟附子100-200g/日,干姜60g,炙甘草60g,以水3000ml煎至600ml,分温再服。
格阳者用通脉,戴阳者用白通,格拒不能受药者,以热药冷服或加入童便引之。
阴欲脱者,加人参以救之。
昏迷窍闭者,加麝香以开之。
挽垂绝之阳,救暴脱之阴,敛欲散之气,仍欲重剂。
李老的学术思想无疑为中医临床危重病医学的研究开辟了蹊径,是我们学习和研究的重要方面。
但李老的剂重用法在不明其辨证与用药规律的前提之下,绝不可盲用,以免出现不良反应。
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