医师变更执业注册申请审核表填写内容Word文档格式.docx
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7、专业技术职务任职资格:
请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
8、原执业机构名称及登记号:
填本人工作单位名称,登记号。
9、原执业机构地址:
填本人原工作单位地址、邮编。
10、原执业级别:
执业医师或执业助理医师,原执业类别:
临床或中医、公卫、口腔。
11、获得执业助理医师资格的时间:
按《执业助理医师资格证》上的时间填写。
如是执业医师,此项不填。
12、获得执业医师资格的时间:
按《执业医师资格证》上的时间填写。
如是执业助理医师,此项不填。
第二页:
13、个人工作经历:
填写参加工作以来的经历。
14、身体与健康状况:
良好、一般等。
15、其他要说明的问题:
无
16、申请人签字填写年月日:
注意要签字。
第三页:
17、变更注册理由:
变更执业地点
18、原执业机构意见:
同意变更,并原单位法人签字,原单位加盖公章。
19、原执业机构上级主管部门审批意见:
原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。
没有的不填。
20、原注册卫生行政部门审批意见:
原单位所在卫生厅(局)签署审批意见。
第四页:
21、拟执业机构意见:
级别、类别同封面。
第五页:
22:
不要填写
.
医师变更执业注册申请审核表
姓
名:
_______________________________________
医
师
资
格
级别:
_________执业医师/执业助理医师______________________________
类别:
____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________
医师资格证书
编码:
原医师执业证书
填
表
时
间:
年
月
日
中
华
人
民
共
与
国
卫
生
部
监
制
名
性
别
贴上
出
月
族
学
历
所
系、
专业
家庭地址及
邮
政
编
码
专业技术职务任职
格
住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业
机构地址
政
级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
填红本上日期
不是助理的别填
获得执业医师
资格的时间
填红本上日期
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个
工
作
经
间
单
位
技
术
职
务
证
明
人
原单位
***——至今
北京大学第三医院
同上“任职资格”
科主任/导师
身体与健
康状况
良好(门诊体检章)
其它要说
明的问题
申
请
签
字:
日
拟变更注
册
事项
变更注册
理由
申请人签字:
原执业机
构
意见
印
章
负责人:
构上级主
管部门
审批意见
原注册卫生行政部门审批意见
拟执业机
构意见
同封面
拟聘用的科目
管部门审
批意见
卫生行政
部门审批
最后一页统统的不要填
执业机构及登记号:
机构地址及编码:
级
别:
类
聘
用
的
科
目:
章
负
责
人:
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
类别
窗体顶端
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