河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历word版1Word文档格式.docx
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首发时间:
医疗机构名称
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;
(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
本院受理投诉部门:
医务科,电话:
。
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
(一)遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示:
(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一
切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。
(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构(章):
经办人签名:
患者(家属)签名:
年月日年月日
就医须知
一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍簿、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。
二、由他人代办的除携带以上资料外,需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。
三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。
四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历,到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。
五、凡由他人代为办理就诊手续的,须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊,如代办人更换时,除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。
患者应每3个月复诊或者随诊一次,由代办人领取药品的时限不得超过3个月。
六、患者取药时,医师为患者开具处方并填写专用病历,患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药,调剂药师发放药品后保管专用病历。
专管药师每日清点汇总当日专用病历后,于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。
七、从第二次取药开始,取药人应将患者使用后的空安瓿、废贴交回药房。
病历首页
患者信息
患者姓名:
性别:
出生年月:
婚姻:
职业:
民族:
诊断:
诊断时间:
麻醉药品使用史:
药物过敏史:
身份证号:
工作单位:
家庭住址:
联系电话:
代办人信息
代办人姓名:
性别:
年龄:
与患者关系:
联系电话:
注:
1、本病历为镇痛治疗专用,就诊时由患者或代办人在医院取出,取药后由调剂部门交指定部门保存。
2、医疗机构开具的诊断证明复印件粘贴在本病历指定页面。
3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。
病历记录
年
月
日
科别
日期
科室
取药人身份证
病情记录
(拟调换药物及原因)
医师签字
药品名称
用法用量
药品批号
药师签字
(双人)
患者身份证明复印件粘贴处:
代办人身份证明复印件粘贴处:
患者本人授权代办人取药的授权委托书粘贴处:
诊断证明复印件粘贴处:
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