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二、面部清洁和梳头
使患者面部清洁、头发整洁,感觉舒适。
1、遵循节力、安全的原则。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,选择实施面部清洁和梳头的时间。
3、按需要准备用物。
4、协助患者取舒适体位,嘱患者若有不适告知护士。
5、操作过程中,与患者沟通,了解其需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
6、尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。
7、保持床单位清洁、干燥。
2、患者面部清洁,头发整洁,感觉舒适。
3、患者出现异常情况,护士处理及时。
(一)口腔护理
去除口腔异味和残留物质,保持患者舒适,预防和治疗口腔感染。
1、遵循查对制度,符合标准预防、安全原则。
评估患者的口腔情况,包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等,评估患者的生活自理能力。
3、指导患者正确的漱口方法。
化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。
4、护士协助禁食患者清洁口腔,鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。
5、协助患者取舒适体位,若有不适马上告知护士。
6、如患者有活动的义齿,应先取下再进行操作。
7、根据口腔pH值,遵医嘱选择合适的口腔护理溶液,操作中应当注意棉球干湿度。
昏迷患者禁止漱口;
对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者,使用开口器、舌钳、压舌板。
开口器从臼齿处放入。
8、操作中避免清洁、污染物的交叉混淆;
操作前后必须清点核对棉球数量。
2、患者口腔卫生得到改善,粘膜、牙齿无损伤。
3、患者出现异常情况时,护士处理及时。
四、会阴护理
协助患者清洁会阴部,增加舒适,预防或减少感染的发生。
1、遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等,确定会阴护理的方法等。
4、会阴冲洗时,注意水温适宜。
冬季寒冷时,注意为患者保暖。
2、患者会阴清洁。
五、足部清洁
保持患者足部清洁,增加舒适。
评估患者的病情、足部皮肤情况。
根据评估结果选择适宜的清洁方法。
3、按需要准备用物及环境,水温适宜。
4、协助患者取舒适体位,若有不适告知护士。
5、操作过程中与患者沟通,了解其感受及需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
2、足部清洁。
六、协助患者进食/水
协助不能自理或部分自理的患者进食/水,保证进食/水及安全。
1、遵循安全的原则。
评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力,有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。
3、评估患者有无餐前、餐中用药,保证治疗效果。
4、协助患者进食过程中,护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力,观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。
5、操作过程中与患者沟通,给予饮食指导,如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。
6、进餐完毕,清洁并检查口腔,及时清理用物及整理床单位,保持适当体位。
7、需要记录出入量的患者,准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。
8、患者进食/水延迟时,护士进行交接班。
2、患者出现异常情况时,护士处理及时。
七、协助患者翻身及有效咳痰
协助不能自行移动的患者更换卧位,减轻局部组织的压力,预防并发症。
对不能有效咳痰的患者进行拍背,促进痰液排出,保持呼吸道通畅。
翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况,有无手术、引流管、骨折和牵引等。
有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等,禁止背部叩击。
3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式,选择合适的皮肤减压用具。
4、固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
5、翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。
烦躁患者选用约束带。
6、翻身时,根据病情需要,给予患者拍背,促进排痰。
叩背原则:
从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,注意避开乳房及心前区,力度适宜。
7、护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
8、翻身后患者体位应符合病情需要。
适当使用皮肤减压用具。
2、卧位正确,管道通畅;
有效清除痰液。
3、护理过程安全,局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
八、协助患者床上移动
协助不能自行移动的患者床上移动,保持患者舒适。
移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重,有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
3、固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
4、注意患者安全,避免拖拉,保护局部皮肤。
5、护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
2、卧位正确,管道通畅。
3、护理过程安全,患者局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
九、压疮预防及护理
预防患者发生压疮;
为有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。
1、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2、评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施,如定时翻身、气垫减压等。
3、对出现压疮的患者,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等,分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属,进行压疮治疗。
4、在护理过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。
5、与患者沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
1、患者/家属能够知晓压疮的危险因素,对护理措施满意。
2、预防压疮的措施到位。
3、促进压疮愈合。
十、失禁护理
对失禁的患者进行护理,保持局部皮肤的清洁,增加患者舒适。
2、评估患者的失禁情况,准备相应的物品。
3、护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私。
4、根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置尿管,对男性患者可以采用尿套技术,女性患者可以采用尿垫等。
5、鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。
6、保持床单位清洁、干燥。
2、患者皮肤清洁,感觉舒适。
十一、床上使用便器
对卧床的患者提供便器,满足其基本需求。
2、评估患者的生活自理能力及活动情况,帮助或协助患者使用便器,满足其需求。
3、准备并检查便器,表面有无破损、裂痕等。
注意保暖,保护患者隐私。
4、护理过程中,与患者沟通,询问患者有无不适主诉,及时处理。
5、便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤,如有异常及时处理。
6、正确处理排泄物,清洁便器,保持床单位清洁、干燥。
2、患者皮肤及床单位清洁,皮肤无擦伤。
十二、留置尿管的护理
对留置尿管的患者进行护理,预防感染,增进患者舒适,促进功能锻炼。
评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量,膀胱功能,有无尿频、尿急、腹痛等症状。
4、对留置尿管的患者进行会阴护理,尿道口清洁,保持尿管的通畅,观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等,注意倾听患者的主诉。
5、留置尿管期间,妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱,及时排放尿液,协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
6、根据患者病情,鼓励患者摄入适当的液体。
定期更换尿管及尿袋,做好尿道口护理。
7、拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处理。
2、患者在留置尿管期间会阴部清洁,尿管通畅。
十三、温水擦浴
帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。
1、遵循标准预防、安全的原则。
评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等,选择适当时间进行温水擦浴。
3、准备用物,房间温度适宜,保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。
4、保持水温适宜,擦洗的方法和顺序正确。
5、护理过程中注意保护伤口和各种管路;
观察患者的反应,出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴,给予恰当的处理。
6、擦浴后观察患者的反应,检查和妥善固定各种管路,保持其通畅。
7、保持床单位的清洁、干燥。
2、护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
十四、协助更衣
协助患者更换清洁衣服,满足舒适的需要。
1、遵循标准预防,安全的原则。
评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。
3、根据患者的体型,选择合适、清洁衣服,保护患者隐私。
4、根据患者病情采取不同的更衣方法,病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;
手术或卧床可采取轴式翻身法更换。
5、更衣原则是:
(1)脱衣方法:
无肢体活动障碍时,先近侧,后远侧;
一侧肢体活动障碍时,先健侧,后患侧;
(2)穿衣方法:
无肢体活动障碍时,先远侧,后近侧;
一侧肢体活动障碍时,先患侧,后健侧;
6、更衣过程中,注意保护伤口和各种管路,注意保暖。
7、更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。
十五、床上洗头
保持患者头发清洁、整齐,感觉舒适。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度,选择时间进行床上洗头。
3、准备用物,房间温度适宜,选择合适的体位。
4、操作过程中,用指腹部揉搓头皮和头发,力量适中,避免抓伤头皮。
观察患者反应并沟通,了解患者需求。
5、注意保护伤口和各种管路。
6、清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。
7、保持床单位清洁干燥。
十六、指/趾甲护理
保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。
评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,指/趾甲的长度。
3、选择合适的指甲刀。
4、指/趾甲护理包括:
清洁、修剪、锉平指/趾甲。
5、修剪过程中,与患者沟通,避免损伤甲床及周围皮肤,对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;
对于指/趾甲过硬,可先在温水中浸泡10-15分钟,软化后再进行修剪。
6、操作后保持床单位整洁。
十七、安全管理
评估住院患者的危险因素,采取相应措施,预防不安全事件的发生。
2、评估住院患者,对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导,如跌倒、坠床、烫伤的预防等。
3、根据评估结果对患者进行安全方面的指导,嘱患者注意自身安全,提高自我防范意识。
4、提供安全的住院环境,采取有效措施,消除不安全因素,降低风险。
2、患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。
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