苏州市区度医疗和生育保险政策将作一系列调整Word文档格式.docx
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今年根据地方补充保险基金结余情况,将退休人员的补充医疗保险额度从2500元提高至3000元。
另外,为鼓励和引导参保人员小病进社区,合理利用医疗资源,在政策上再一次提高了参保人员在社区门诊医疗机构就医的结付比例。
今年新政实施后,市区70周岁以上的退休人员在定点社区就医,年度个人账户加上补充医疗保险费用(1100元+3000元*90%)实际可以享受到3800元的门诊待遇,基本可解决退休人员门诊医疗费用需求,进一步减轻了退休人员门诊就医的个人负担。
3.将血友病、再生障碍性贫血门诊特定项目补助对象扩展到所有社会基本医疗保险参保人群,并提高结付限额和结付比例。
将血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗费用纳入社会基本医疗保险的门诊特定项目管理,一个结算年度内在8000元以内的部分,由社会基本医疗保险基金按90%的比例结付。
血友病、再生障碍性贫血两种疾病虽然发病率较低,但较难治愈,有的甚至伴随终身,且一旦发病不及时用药将危及生命,门诊个人负担较大,我市2006年少年儿童医保办法出台时已将上述两个病种纳入苏州市区少年儿童门诊特定项目。
今年医保政策调整中考虑到血友病、再生障碍性贫血两种疾病治疗的连续性和特殊性,因此将其扩大到全体参保人员,同时还通过提高费用结付限额和结付比例以及改进经办管理流程,进一步提高血友病和再障病人的医疗保障待遇。
4.拓展职工医疗保险个人账户使用功能。
参保职工个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分,自动结付在医疗保险定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的费用。
医疗保险制度改革已十年了,部分参保人员的账户已有较大结余,根据现行医保政策规定,往年个人账户结余金额可冲抵住院自负费用,但不可用于国家规定医保之外的自费部分,造成了部分参保人员一方面个人账户大量结余,另一方面还须现金支付自费的药品和诊疗项目。
为此,今年政策调整中首先保证个人账户有一定结余额度,以保证普通门诊就医的使用。
同时,对个人账户过多结余金额,可用于支付自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目。
此举从制度上进一步创新拓展了个人账户的使用功能,有效释放了个人账户过多结余,减轻了参保人员的个人现金支出。
5.提高居民医疗保险住院与门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线。
居民医疗保险在结算年度内住院和门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线由10万元提高到20万元,10万元(含10万元)以下结付标准不变。
参保居民发生的符合规定的住院和门诊特定项目累计费用10万元至20万元(含20万元)以内的部分,居民医保基金按90%的比例结付。
居民医保作为我市全民参保的重要组成部分,自2006年政策实施以来,切实解决了一批没有工作单位的城市老年居民的基本医疗保障,让他们老有所医。
由于这类人群大多年老体弱,一旦得了大病,大额的医疗费用让他们不堪重负,今年根据实际情况,政策调整中将原来10万元的最高封顶线大幅提高到20万元,并且对10万元以上的医疗费用医保基金结付比例达90%,有效保障了大病重病参保居民的因病致穷问题。
6.贯彻执行国家基本药物制度,进一步减轻参保人员就医负担。
实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的重要内容,按照国家和省要求,今年来,我市人力资源和社会保障部门对凡纳入国家和省基本药物的品种,在政策上实施倾斜,一是配合省基本药物招标工作,将市卫生部门组织遴选出来的1800种基本药物特事特办一次性全部纳入医保药品库,保证社区的正常使用;
二是提高医保结付比例,凡是列入基本药物的品种全部取消自费比例,全额报销;
三是扩大药品使用范围,调整药品分类管理,将所有基本药物全部放入基层社区使用。
二、生育保险政策调整内容
1.出台灵活就业人员参加生育保险制度。
将市区灵活就业人员纳入生育保险范围,享受生育保险待遇。
灵活就业人员享受生育保险待遇要符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;
生育时,本人已参加生育保险并已正常不间断连续缴费满10个月以上。
另外,参加生育保险的男性灵活就业人员配偶未列入生育保险范围,其配偶符合国家计生政策生育的,可按规定享受一次性生育补贴。
2.城镇居民生育医疗费用列入居民保险基金结付。
居民医疗保险基金按定额标准对参保居民住院分娩医疗费用予以补助,定额标准:
流产200元,顺产1200元,难产和多胞胎生育2000元。
3.提高职工生育保险待遇。
生育营养补贴标准由现行300元提高到700元。
《苏州市职工生育保险暂行办法》自1997年实施以来,经过多次修订完善,从政策制度上已基本能够保障我市女职工生育医疗待遇。
随着经济社会的发展,人才流动的加快,越来越多的人员选择以灵活就业人员的身份参加社保。
为进一步完善我市生育保险制度,实现生育保险从制度上的全覆盖,从而维护女性灵活就业人员的合法权益,经市政府批准,将市区灵活就业身份的女职工纳入生育保险范畴,保障他们的生育医疗待遇。
另外,根据部分因失业等特殊原因参加居民保险的育龄妇女由居民医疗保险基金按定额标准予以补助,以减轻其生育医疗费用支出。
上述二种对象个人不须另外缴纳生育保险费用,由社保经办机构在医疗保险基金中统一划转。
4.开展参保女职工妇女病普查工作。
对市区在职参保女职工进行两年一次的妇女病普查,相关费用由生育保险基金结付。
妇女病普查是女职工劳动保护的一项重要内容,是惠及妇女身心健康的重要工作,保护女职工的合法权益和特殊利益也是建设和谐社会的重要内容。
近年来,妇女病发病率居高不下,政府各有关部门高度重视,在认真听取社会各方意见后,将妇女病普查工作列为2009年政府民生工程,为保护女职工的合法权益和身心健康撑起了健康保护伞。
三、门诊特定项目调整部分
为提高恶性肿瘤门诊化放疗病人医疗保险待遇,加强参保病人的用药安全管理,合理使用医保基金,今年我们对原有的门诊特定项目管理办法进行了修订和完善,制定出台了《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》。
新修订的办法中对办理门诊恶性肿瘤化放疗的参保人员的规定较原办法有了较大变化,主要体现在:
一是设定了门诊特定项目恶性肿瘤化放疗期限,改变原办法中办理过恶性肿瘤门诊化放疗的手续可终身享受门特相关待遇;
二是将恶性肿瘤门诊化放疗分为治疗期和康复期二个阶段,分期治疗,分别享受不同的门诊医疗待遇,有利于病人的用药安全和有效治疗。
另外,由于分期治疗的办法针对性更强,更科学合理,也有利于规范门特病人的管理,杜绝基金的浪费。
三是扩大肿瘤门特用药范围,根据肿瘤病人的实际需要将中草药饮片纳入恶性肿瘤门诊特定项目结付范围。
调整后的门诊恶性肿瘤化放疗办法常见问题解答如下:
苏州市区医疗保险门特项目肿瘤化放疗政策调整宣传问答
(一)《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》中对门诊特定项目肿瘤化放疗作了哪些主要调整?
答:
为提高肿瘤化放疗病人医疗保险待遇,加强参保病人的用药安全,合理使用医保基金,2010年4月1日起将门诊特定项目肿瘤化放疗分为治疗期和康复期;
将中草药饮片纳入门特肿瘤化放疗结付范围;
用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售。
(二)肿瘤化放疗病人如何申请办理门特项目手续?
申请办理肿瘤化放疗门特项目的病人需经社保部门指定的诊断认定医院确定,由专科主治以上医师在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据,经科主任签名、医院医疗保险主管部门审核签章后,凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等至市区社保经办机构办理审核登记手续。
(三)肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发如何处理?
肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发的,可凭转移复发的相关病史材料按上述规定重新申请办理门诊化放疗手续,享受肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期相关待遇。
(四)治疗期和康复期的时间如何界定?
办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期,时间为办理肿瘤化放疗登记手续之日起至医疗保险下一结算年度末(职工、居民每年3月31日);
治疗期结束无复发或转移的,自动转入康复期,康复期为4年,到期自动终止。
(五)治疗期和康复期用药有何规定?
治疗期可以使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片;
康复期在每一医保年度8000元限额内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片。
(六)肿瘤化放疗病人配药医疗机构是否有规定?
有。
用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售,肿瘤辅助药品和中草药饮片可在B级以上(含B级)定点医疗机构或定点零售药店配售。
(七)门诊特定项目肿瘤化放疗医疗费用如何结付?
1、肿瘤化放疗治疗期的规定药品及治疗费用,分别按职工医疗保险、居民医疗保险和学生医疗保险不同类型结付:
⑴职工医疗保险:
住院和门诊特定项目医疗费用累计在4万元以内的部分,结付90%;
4万元以上的部分,结付95%;
⑵居民和学生医疗保险:
住院和门诊特定项目医疗费用累计在20万元以内的部分,结付90%;
20万元以上的部分,不再支付。
2、职工、居民、学生医疗保险参保人员在肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片,按每个结算年度在8000元限额内结付90%。
(八)以前办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员,2010年4月1日后门特化放疗治疗期和康复期的期限如何规定?
1、治疗期和康复期待遇均能享受的对象:
2009年4月1日至2010年3月31日期间办理过门诊特定项目肿瘤化放疗登记手续的参保人员,2010年4月1日后门特化放疗治疗期和康复期的待遇仍可正常享受(具体享受期限见附表)。
2、只享受康复期待遇的对象:
2005年4月1日至2009年3月31日期间办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员,2010年4月1日起停止享受门特化放疗治疗期的相关待遇,康复期的待遇仍可正常享受(具体享受期限见附表)。
3、治疗期和康复期待遇均停止享受的对象:
2005年3月31日前办理过门特肿瘤化放疗登记手续的参保人员,2010年4月1日起将停止享受门特化放疗治疗期和康复期的医疗保险相关待遇。
4、重新申请享受治疗期待遇的情况:
2009年3月31日前办理过门特肿瘤化放疗登记手续、病情又出现转移复发的参保人员,可于2010年4月1日后至社保经办机构重新按规定办理门诊特定项目肿瘤化放疗申请登记手续,以保证正常享受化放疗治疗期的相关待遇。
苏州市社会基本医疗保险管理办法
(2007年9月8日苏州市人民政府第77次常务会议审议通过 2007年10月17日苏州市人民政府令第102号公布 自2008年4月1日起施行)
第一章 总则
第一条 为保障全体社会成员的基本医疗需求,统筹城乡医疗保障,建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度,促进经济社会和谐发展,根据有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。
第二条 社会医疗保险由政府负责组织与实施,遵循以下原则:
社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;
用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险;
社会医疗保险实行属地管理;
社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担;
建立以基本医疗保险为基础,补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条 市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障行政部门)负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。
县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。
市、县级市社会保险基金管理中心(以下简称社保经办机构)具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条 卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革,同步推进医药卫生体制改革,探索按病种结付和精神病预付制度,加强医药卫生从业人员职业道德教育,规范医疗和经营行为,满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条 社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成,依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。
卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责,做好社会医疗保险管理工作。
第二章 参保范围与对象
第六条 根据参保对象及其缴费水平的不同,社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
第七条 职工医疗保险是强制性社会保险。
本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下简称用人单位),应当按照属地管理原则,依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员(以下简称参保职工),应当依法参加职工医疗保险。
六级以上残疾军人(以下简称残疾军人)参加职工医疗保险的,可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员,可以按规定参加职工医疗保险。
第八条 居民医疗保险是由政府组织,个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。
参保对象为下列人员:
(一)具有本市户籍,未享受职工医疗保险待遇,男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民(以下简称老年居民)。
(二)具有本市户籍,在劳动年龄范围内,持有《中华人民共和国残疾人证》,并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员(以下简称重症残疾人)。
(三)本市1957年底前参加工作,1961年至1965年期间精减退职,20世纪80年代初已办理社会救济证的人员(以下简称精减退职人员)。
(四)按照被征地农民基本生活保障的有关规定,按月领取生活补助费和征地保养金的人员(以下简称征地保养人员)。
(五)具有本市户籍,在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员(以下简称失业人员)。
第九条 学生医疗保险是由政府组织,家庭缴费,财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。
(一)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童(以下简称中小学生);
(二)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生(以下简称大学生);
(三)具有本市户籍,年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿,以及父母为本市户籍,子女在外地学校(不包括国外及港澳台地区学校)就读的学生(以下简称少儿)。
第十条 离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行,由社保经办机构实行统筹管理。
第三章 职工医疗保险
第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳,在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。
职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出,报经市政府批准后每年公布。
(二)地方补充医疗保险费由用人单位(不包括由财政全额拨款的机关事业单位)缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。
用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳,社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%,按月转入地方补充医疗保险统筹基金;
各社会保险统筹地区(以下简称统筹地区)本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算,直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。
灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。
(三)大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元,由在职职工和退休人员个人缴纳。
由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。
企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险,用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。
企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分,可以从成本中列支。
第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。
(一)社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户,个人账户的记入标准和使用范围为:
1.在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。
其中:
45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入;
45周岁以上(含45周岁)的职工,按本人缴费工资总额的4%记入。
2.退休人员个人账户按年龄段分别确定为:
70周岁以下按全年800元记入;
70周岁以上(含70周岁)按全年950元记入;
建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。
从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加,其中:
国家级劳动模范每人每年增加400元,省级劳动模范每人每年增加300元,市级劳动模范每人每年增加200元。
3.参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。
往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用,也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
4.参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的,可以按自愿原则,于每年4月向市社保经办机构提出申请,申领市全民健身活动中心的健身卡。
往年账户结余在3000元以上6000元以下的,可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡;
往年账户结余在6000元以上的,可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。
健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用,不得用于健身以外的其他消费。
5.凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员,每年4月经社保经办机构核准,通过养老金社会化发放渠道,一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金,由社保经办机构统一管理,统筹使用。
基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。
第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后发生的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后,在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条 门诊特定项目包括:
尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)、老年性白内障以及家庭病床。
以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社保经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:
(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元(含4万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付;
4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在2000元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在2400元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在3000元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条 在结算年度内,参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付:
(一)参保职工住院起付标准按不同等级医院确定:
市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员700元;
区(县)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员500元;
乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。
当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;
当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为200元。
职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。
起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
(二)参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。
其中4万元(含4万元)以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;
4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用,累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。
第十七条 残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费,由用人单位按每人每年8000元标准,每年初一次性缴纳。
建立残疾军人专项基金,单独核算、专款专用。
(一)社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户,每人每年
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