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首先分析它的主治证候。
主治证候的病机分析,历来把外感风寒表虚证,也叫太阳中风;
桂枝汤证,叫做卫强营弱证。
这个营卫不和,卫强营弱,实际上这个话,仍然是外来风寒伤及人体体表营卫以后产生的系列表现。
那外来风寒在这里叫太阳中风,从六经辨证太阳中风啊。
它这个风寒相对于麻黄汤证的太阳伤寒,它这风寒里侧重于风,侧重于以风邪为主,寒邪较轻,这种风寒结合了;
麻黄汤证是风寒里,寒邪较重。
那作为风邪较重的话,它就风性疏泄。
《中医基础理论》里面,寒性是一种伤阳气,寒性是收引凝滞特点了;
风邪,风性疏泄,那风邪作用于体表的卫阳之气,会产生什么结果?
由于它的疏泄,能使汗孔打开,能使他汗出。
所以这里所指汗出有两个含义了:
一个含义,本身风性疏泄,能够出汗;
当然第二个含义,它是由于你疏泄,体表卫阳之气可以有一定的散失。
所以我们说卫阳浮强。
说到桂枝汤,阳强,卫强营弱。
那这个卫阳这个强,是强大吗?
这是一个疑点。
不是强大,是一种浮强,浮散,浮亢,向外浮散,浮亢,亢盛的亢,要消耗这个过程。
凭什么根据?
《内经》提到,阴阳的关系谈到这个“阴在内,是阳之守;
阳在外,阴之使(也)”。
同时说的什么?
“阳强不能密,阴气乃绝”。
阳强那个强是不是阳强大?
不是。
就是一种浮散、浮亢,消耗。
所以在风性疏泄下,卫阳之气也会浮散、浮亢,所以这个阳强指的这个,卫阳浮强。
这样卫气不能固护体表,他自然要恶风恶寒。
由于寒性较轻,伤阳气本身并不重,是由于风性疏泄使它浮、浮亢的,所以他恶风。
那恶风、恶寒区别,
“有风则恶为恶风,无风则恶为恶寒”。
门窗紧闭,还在怕冷、还在发抖,那是恶寒;
关好门窗,他怕冷就缓解,就好一些,这是恶风。
所以它比风寒,恶风寒要轻。
发热,是由于风为阳邪了,和体表卫阳,使其两阳相争,会有发热。
但这种外感风寒偏于风的,病邪较轻,发热也并不太重,所以它的特点恶风发热。
“伤于风者,上先受之,头部气血逆乱”,可以有一定程度的头痛。
邪正相争,毕竟在体表,可以脉浮。
所以卫阳浮强这个病机,关键是理解这个卫气在风性疏泄下,这种浮越耗散,有一点浮越耗散,所以它用桂枝。
桂枝能够温通、能够助阳。
营阴泄弱,营弱,卫阳浮强,卫强营弱证。
泄弱是阴泄而弱,因为出汗,汗血是同源的,“汗为心之液”的,由于出汗,造成了营阴的外泄。
那这个出汗的原因有两方面啊:
因为卫阳不能固护它,它要出;
风性疏泄,它要出。
而目前这种反映出汗,要注意它有两个趋势:
一个趋势,因为汗出,有自汗,营阴受损伤了;
那第二个趋势,营阴还在,由于体表营卫失去平衡协调,卫阳不固护它,还有继续外泄之势。
所以它两个问题了:
一个已经由于自汗散失的营阴,有不足,营弱;
同时卫阳不能固护营阴了,那营卫两者不协调,这就使营卫不和,还继续存在着,营阴还有继续外泄之势,这是治疗它要考虑的,所以营阴泄弱要考虑到两个因素。
由于营弱影响到脉道充盈,他就脉缓。
风寒证候,虽然伤及肺胃,由于肺和肺胃,是脾胃的胃了,前面说到伤及肺卫,是卫阳的卫,卫阳反映出横向的了。
但由于影响到肺气宣降,就会引起胃气的不和,所以所谓鼻鸣,反映出伤风之后有一定的气道不畅,有时鼻塞了,或者有流鼻涕,鼻涕抽出发生鼻鸣声音啊。
干呕,胃气上逆。
所以这个病机分析,实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的“太阳中风,阳浮(卫阳浮强),而阴弱(营阴泄弱),阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。
这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程,所以如果说这个证候名称的概括,我们把它叫外感风寒表虚证。
而外感风寒表虚是它病机的本质。
病机是这个,加个证,那就证候名称,这个证候表现,恶风,发热,头痛,汗出,鼻鸣,干呕,脉浮缓。
所以这个其中它作为主证来讲,那是桂枝汤证应该是恶风,发热。
这个表现出恶风,发热,不是恶寒了,跟恶寒有点区别了,是它的主证的证候特点。
汗出是常见,要鉴定它是属于表虚的,这是它的主证部分。
没有汗出,也很难说明它表虚特点。
以鼻鸣、干呕这都出于兼证。
当然兼证可以有多样,这作为基础的方,列举出来的是,体现出感受风寒,特别以风为主的,太阳中风里常见的肺卫不和,它实际上除了营卫不和,它还有肺胃不和,所以这是证候表现。
我们在每个证候分析要分清楚了,证候名称、证候表现、病机名称这之间关系。
病机名称加证,就指的这个证候表现一个概括。
证候名称是病机加证构成的,具体叫证候了。
候,那就是这个证的表现有了。
所以桂枝汤的病理过程,那就外感风寒,卫阳浮强,营阴泄弱,肺胃不和。
就像麻黄汤证前面讲了,整个病理过程是外感风寒,麻黄汤以寒为主,桂枝汤外感风寒以风为主。
麻黄汤证整个病理过程完整叙述,那就是一个外感风寒,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气不宣。
桂枝本身有发散风寒作用,力量比麻黄要弱,要和缓,它是个解肌发表。
那对正气来讲,要调和营卫。
调和营卫是指恢复卫阳和营阴的平衡协调。
那从这个功用和病机来看,那跟麻黄汤证,或者麻黄汤的病机以及麻黄汤功用,形成两种模型。
麻黄汤是外邪当中是祛邪为主,绝对是祛邪为主的,对人体正气,它没有主要的治疗方法,因为它没有正气不协调的问题,而且它是基础方,从证候没有反映出一种表虚;
那桂枝汤,它还要调和营卫,调和营卫本质上是调和正气。
所以我们概括讲麻黄汤证是祛邪为主的,从功用来讲;
桂枝汤,是以祛邪调正相结合的。
这是两个在功用,或者说体现治法方面,很大的一个区别。
桂枝汤是个很典型的方剂,因为桂枝汤的产生,给后世留下了宝贵配伍的基本结构。
君药是桂枝。
桂枝在这里有两个作用:
一个它可以散风,风寒以风为主,它可(以)散风,当然温性的也能散寒,但这里祛邪当中突出的散风;
第二个,桂枝有助卫阳的作用。
这个在《神农本草经》里,这个跟仲景同时代的。
桂枝,当时很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚,不分的,所以后世当然都是用桂枝了,它也有一定的助阳作用。
由于它又能发散,也能走表,所以作为阳,(可以)补充体表,因风性疏泄而耗失的阳气,所以它一个药,反映出来祛邪、助正两个方面。
芍药为臣药。
芍药有两个作用:
营阴外泄,营弱了,它可以有益阴养血的作用,能够补充已经外泄的营阴,由于出汗而丧失的营阴,它益营阴,因为它有益阴养血的作用;
第二方面,芍药酸收,能够阻止营阴继续外泄之势,正在自汗啊,阻止营阴继续外泄之势,收敛,有止汗作用。
那这两个君药、臣药相配,体现了祛邪调正的相结合,体现了卫阳、营阴,治疗方面、补充方面同时并举,那调和营卫的基本结构了。
既能助卫阳,又能益营阴;
既能散风邪,又能够敛汗出。
它就形成了邪正兼顾了。
这两个结合,又能调正,又能散邪了。
同时又是营卫并调,调和营卫的。
这是个基本结构,后世也就成为调和阴阳常用的基本结构,调和五脏阴阳,外可以解肌和营卫,内可以化气和阴阳,一种基本结构。
佐药,生姜和大枣。
生姜在这里用它两个作用:
一个帮助君药散邪(佐药、佐助药有一类是可以和君臣药方向一致的,这里和君药帮助散邪),但散邪上比桂枝力量小;
第二方面,它可以和胃,它兼有和胃、降逆止呕的作用,那这是治疗次要兼证。
大枣,可以益气补中。
这一点和甘草结合,它可以有这个安中,益胃安中,因为安中的目的可有滋脾生津作用。
大枣本身能够益气,也能够有养血作用,益气又可以滋脾生津,是和芍药相配,帮助补益营阴了。
那生姜和桂枝相配,既能散邪,和胃降逆,也能帮助卫阳,增加体表的卫阳。
所以和甘草配合,古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列,“辛甘化阳”。
芍药、大枣、甘草这个系列,形成“酸甘化阴”。
这是一个标准的阴阳双向调节,因为作为甘草来讲,它调和寒热、调和阴阳,它能调和诸药了。
甘草在这里,既是佐药又是使药。
从它协助桂枝、生姜,辛甘化阳。
你补充阳气要辛散,温和补结合。
那甘草之甘,桂枝之温,温补结合,可以补充阳气了,辛甘化阳,助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫,充实卫气;
和芍药、大枣相配,酸甘化阴,以补充营阴。
这是佐药的意义。
第二个,甘草可以调和阴阳两组,调和诸药,佐使药。
整个方配伍特点,解表剂有发散作用,但是发中有补,散中有收。
它既祛邪又调正,所以它发散祛邪,还要调正,还要固护到卫阳营阴这个正气,既发散,还要收敛止汗。
发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调,是邪正兼顾的,而且它调正是阴阳并调,这是总的方的配伍特点。
作为桂枝、芍药配伍的意义?
应该说是非常重要的。
桂枝得到芍药,散中有收,汗出有源。
桂枝解表辛散,毕竟要出汗,辛散是要汗法了,要出汗了,本身营阴外泄了,已经营阴受损伤了,你发汗要有源,那所以芍药,以及从芍药到大枣、到甘草这个系列,以芍药为主了,它以芍药益阴养血,能够使汗出有源,供给发汗有资源,那发汗嘛,邪才随汗而解了。
芍药得到桂枝,滋而能化。
因为这个有邪了,芍药阴柔了,在这种桂枝阳药,善于温化的药物同用,能够滋而能化,补不敛邪。
所以这两味药,它既有分工合作,这种相辅相成,又有相互制约,扬长避短,相反相成。
包括性味,一个散还有一个敛,性味,一个温、一个寒。
它还有相反相成、相互制约的一面,又有分工合作、相互协同的一面,这是桂枝、芍药配伍的意义。
而这种意义后来用在调整五脏阴阳方里,很多要有这种基本的这种思路格局了。
还要注意一个就是关于生姜、大枣。
生姜、大枣在这里,认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主,大枣帮助芍药是作用在营阴为主,调和营卫。
生姜、大枣,它是一种作为一个调和营卫的一个小单位、小的结构。
它也是两个,一个是涉及到卫阳,一个涉及到营阴了,实际上涉及到一个气血。
所以后来在,比如解表药当中,后世时方里经常加点姜、枣,解释它代表可以调营卫。
在内来讲,它由于和甘草相配的辛甘化阳、酸甘化阴,整个这个桂枝汤结构,后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃、调和气血。
实际上本质来看,生姜能够振奋脾胃功能,大枣可以补益脾胃,既能益气,又能益阴,益阴养血,所以这两味(药)结合,在外调和营卫,在内调和脾胃。
营卫是气血的浅层,所以又说它可以调和气血。
所以后世很多方里都有姜枣,作为药引子有的加进去,而且它本身药食同源,本身都是食物了,也是一种常用的基本结构。
桂枝、甘草,《伤寒论》上有个桂枝甘草汤,有温通心阳的作用。
桂枝之温,大枣之补,温补结合,温通阳气很好,不仅助阳,可以通阳,由桂枝这个,也就形成了一种温通阳气一种基本结构,桂枝、甘草。
芍药、甘草,是我们常用的酸甘配合以后,缓急止痛的基本结构。
《伤寒论》有个芍药甘草汤,能够什么?
治疗脚挛急,吃了以后其脚即伸。
柔肝舒筋缓急,又能止痛。
这又成为后世常用一种基本配伍组合。
所以一个桂枝汤,古人很推崇,反映了很多的基本的配伍组合,而且是被后世长期沿用,也就成为后世组方,包括很多时方里,都借用过来的。
所以我说过《伤寒论》贡献来说,不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础,创造了六经辨证这种模型。
对《方剂学》来讲,融理法方药为一体,而且它还对《方剂学》来说,应该说它在很多基础方的组合当中,形成了很多基本的配伍结构、基本的配伍组合和技巧,也被后世一直沿用的。
这个方的用量特点要注意的。
从张仲景用规律来讲,桂枝、芍药是等量的。
桂枝、芍药等量,是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。
那我们如果说量变了,在《伤寒论》里来看,芍药量变了,增大了,加倍了,叫桂枝加芍药汤,药味没变。
那桂枝加芍药汤就不同了,这时候突出一个什么?
肝脾不和腹痛了,突出兼有肝脾不和腹痛了,里证出来了。
它突出的主治在里证方面,你看用量变了,功效影响了,功效发挥方向开始变了。
如果桂枝加了,桂枝加桂汤,加桂二两,桂枝变五两了,芍药还是三两。
它治疗什么?
可以治疗奔豚,寒气上逆,利用大量桂枝平冲降逆,跟桂枝汤证,跟桂枝汤原方主治相差很大。
所以用桂枝汤,调和营卫、调和阴阳,必须是桂芍等量。
所以在桂枝汤学习当中,它的用量比例是学生应该掌握的,否则你桂枝汤开得挺对,桂枝一开开,比如说(开)
15克,芍药一开开10克。
那这个方你说是桂枝汤,它已经不标准了,不是桂枝汤了。
《伤寒论》上叫什么?
叫桂枝加桂汤,你多一份了。
如果芍药量大,那治里的成分多了,不是治表为主了,那它就成了桂枝加芍药汤了,又一个方了。
所以在这一点上,学习时候要强调的,这是这个方的用量特点。
那用这个方有些问题了,这个方本身治汗,为什么又用桂枝汤发汗?
一般初学的时候,容易(成为)一个疑点。
麻黄汤大家知道,它无汗,外感风寒表实证,无汗嘛,发汗,随汗而解。
那桂枝汤,它本身这个汗出啊,是由于体表营卫不和。
营卫不和是风邪侵犯所致,体表还是有风邪,引起来了卫阳浮强,营阴泄弱,卫强营弱,营卫失去协调,才出的汗。
那我们通过这个汗法,还要来恢复它营卫的协调平衡。
通过汗法来祛邪,风邪得去,那卫强营弱的根源不存在了。
然后结合全方的配伍里边又有益阴收敛的芍药,又能调和正气了。
这样通过发汗,所以遍身挚挚微似有汗者益佳,在桂枝汤后面那个服法里、用法里面,通过出汗,然后使得体表风邪得去,体表的气血就营卫调和,那祛邪调正都恢复了,那病就痊愈了。
这是这个证当中已有汗出,何以又用桂枝(汤)发汗?
作为原因来说,两个汗的原因不一样。
以第一个汗,本身出汗,我们下面讲它是病汗,因病导致营卫不和,卫阳不能固护营阴而出汗。
第二个,用桂枝汤发的汗,这种汗叫药汗。
这个药汗,它是用来调和体表营卫,又能够通过这个汗散风邪,祛除风邪,随汗而解,这个意义。
药汗、病汗是不同的。
那在临床上怎么区别它?
药汗、病汗的提出,上世纪三、四十年代的曹颖甫先生提出的,他著有《伤寒发微》、《金匮发微》,还有《经方实验录》。
他提出来病汗和药汗,他从温度、部位和病人的感受上区别病汗、药汗。
那作为温度来说,病汗出来有凉意,一出感觉身上发凉,而且病人感觉上,粘滞不舒的;
部位上,是局部出的,那有的额头出一点,有的背上出一点,局部的、粘腻的,这种病汗。
药汗不同,药汗带有温的意思,没有那种一出以后,身上很冷,同时它不会有粘腻、不舒服,出了药汗,神清气爽,因为他遍身挚挚,微似有汗者益佳,不是局部的,遍身微微出汗的,以此来区别病汗和药汗。
(曹颖甫先生)完全是个临床家,也是个理论家,应该说在民国期间很重要的大家。
《经方实验录》的临床指导意义很大,它是用《伤寒(论)》、《金匮(要略)》对经方运用很多的新的体现,这相当不错。
曹颖甫先生是很有民族气节的,因不给日本军官治病而被其刺刀戳死了。
桂枝汤,徐彬曾经讲过:
外证得之,它能解肌和营卫,内证得之,能够化气调阴阳。
这个体现在哪些方面?
因为理解了这一方面,才能理解它群方之冠,它调正,双向调节这些道理。
这个问题可以从两方面理解,一个方面,从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会,我们说桂枝汤是一种伤寒中风,就是太阳中风,太阳中风是以伤风邪为主,风寒当中以伤风为主的,外感病兼有营卫不和的这种自汗,这种自汗用桂枝汤来治。
张仲景应用它治疗发热、自汗,在内科杂病中间出现的,它是病人脏无它病,时发热,自汗出而不愈者,是营卫不和也,是卫气不和了,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
这段话,仲景这段话说的是什么?
病人脏无它病,没有其他方面的病,就是出汗和发热,时发热,自汗出,它是定时,每天在一定时间一阵子热,又出汗,时发热自汗出而不愈者,说明可以有好几天,形成一种规律性。
他说原因是卫气不和,卫气不和营气相和,不能固护营阴,这样子。
他说先其时发汗则愈,先其时就是说,本来这个时候,每天在这个时间有一阵热,出汗,那提前一个时辰,我们现在说是两小时左右,提前时辰用桂枝汤,先其时发汗则愈,宜桂枝汤,可以用桂枝汤。
但张仲景除此之外还有一条:
“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。
”《伤寒》这一段,它是讲的病人脏无它病,前面我们讲了一条是时发热自汗出,这个发热都不发,就是自汗,既无表,也无其他内证,就是自汗,这个自汗是营卫不和,我再发汗,复发其汗,营卫和则愈,还是用桂枝汤。
说明他用桂枝汤不一定解表,不一定有表证。
从仲景用的这个方面来看,从这点归纳,前面《伤寒》诸家从这点归纳,说它外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。
从第二个方面来讲,桂枝汤,桂枝、芍药这种基本结构体现在外调和营卫,对内调和阴阳,体现在仲景方子里头,五脏的、各经的阴阳并调方子。
比如说炙甘草汤,心的阴阳两虚、气血两虚,它思路上还是桂枝汤结构,由于心,心胸问题,所以芍药虽然说不太适宜,它用的两组药仍然是阴阳双向调节,这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内,尽管像阿胶、麦冬、地黄,这个来代替芍药来调和,因为它作为脉结代、心动悸,心胸(用)芍药酸收不宜,胸满不是要去芍药嘛,仲景加减里面。
但是总体阴阳双向调节还是这个架构,包括当归四逆汤,寒伤厥阴可以用,包括桂枝加龙骨牡蛎汤,涉及到心。
所以它用桂枝汤作为阴阳双向调节方法,五脏阴阳都能调,所以说它这个方,外证得之,解肌和营,内证得之,化气调阴阳,是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。
麻黄汤和桂枝汤的比较,主要体现在它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。
从这个病机特点,外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。
外感风寒表实证,麻黄汤证是外邪侵犯人体,这是个这个方中的一个侧重的一个重点;
桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表,又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡,营卫不和。
邪正两方面的反应,这两个不同,所以证候方面一个是恶寒发热,无汗,一个是恶风发热,有汗,证候表现上区别。
当然其他的还有,像脉浮紧和脉浮缓的区别。
第二方面,在功用方面、治法方面要体现出来的,麻黄汤证体现是祛邪,整个是祛邪为主,桂枝汤证体现祛邪调正并重,祛邪调正相结合,这是两种思路。
所以用药方面来说,这个麻黄汤证,麻黄汤里面,麻桂相须,针对主证,发汗能力很强。
桂枝汤中桂芍相合,桂枝、芍药相配,体现出既散邪又调正,既发散风邪,又调和营卫,所以邪正兼顾,阴阳双向调节这种基本结构。
两个基本结构不同,用药特点不同。
同时,由于阴阳兼顾,桂枝汤反映出辛甘化阳,酸甘化阴的这种基础的结构。
这是在这两个方比较方面应该掌握的这个提纲,掌握的这个主要思路。
桂枝汤的服法,严格地讲,一付一付吃了,要密切观察,适度而止。
在附方里面,主要的主证不变基础上,附方,这个系列方,这里面桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的,也体会仲景用药加味的特点。
桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输,项背,同时主证是营卫不和的,营卫不和就桂枝汤证在,兼有风寒客于太阳经输以后,造成包括阳气、阴津不能够布散。
阳气者,静则神藏,躁则消亡,精则养神,柔则养精。
阳气被风寒、风邪损伤,那就作为卫阳,它不能够柔则养精,不能够养精了,这样经输就不利,津液不能布散,这样造成,经输不利,仲景说项背强几几。
项背强而不舒,桂枝汤证仍在,这个时候加葛根。
葛根两个意义,它一个可以升发清阳,有升发清阳的作用,一个可以舒筋,它是一个能够升津的药物,随着升发,升津液可以舒筋,舒缓经脉,舒缓经脉,升发清阳,舒缓经脉,它能够改善,有助于改善这个项背强几几,仲景不管在葛根汤里,表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利的都用葛根。
桂枝加厚朴杏子汤,历来看法(有)两种情况,一种桂枝汤证,又有喘家作,慢性咳喘病在发作,得了桂枝汤证要加厚朴、杏子两相兼顾;
另外还有一种看法,就是本身是桂枝汤证,但这个人宿疾,过去历来有这种咳喘病的,叫喘家,历来有这类病的,他得了桂枝汤证以后开桂枝汤加点厚朴、杏子,照顾他的以往有原发病的一些因素。
是这样的使用,有两个意思。
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