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二、临床特点
临床表现多样,主要取决于以下因素:
(1)结核球的部位,大小和数目;
(2)患者的机体反应;
(3)是否合并结核性脑膜炎(结脑);
(4)有无结脑的其他合并症。
本病多数为慢性和亚急性起病,最常见的表现是颅内压增高和神经系统损害。
儿童出现颅骨缝分离(83%)[5,8]、颅内压增高(72%)、头痛(60%~75%)、癫痫(幕上结核球,50%~85%)、视乳头水肿(24%~93%)和呕吐,并能引起不同的颅神经损害,主要是Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ神经损害,其次为Ⅸ和Ⅹ神经损害。
也能出现肢体运动障碍,共济失调,感觉障碍,强迫头位和失语等。
合并结脑可出现脑膜刺激征,属活动性结核可有结核中毒症状。
三、实验室检查
常规实验室检查诊断意义不大,红细胞沉降率、血常规等多无异常,结核菌素皮试多为阴性和一般阳性,半数患者X线胸片未见异常。
脑脊液检查可正常或轻微改变,颅内压增高,蛋白含量增加,多无炎性反应表现。
脑脊液中极少发现结核分支杆菌。
若合并结脑患者脑脊液检查可有相应的改变。
脑脊液的分子生物学技术和抗BCG分泌细胞测定诊断结脑都有较高的敏感性和特异性。
数字血管造影技术在60%颅内结核球中可见到无血管性占位,周围出现不连贯性血管狭窄[5],少数患者表现为血管轻度移位和出现新生血管。
脑部增强CT扫描是诊断脑结核球最重要的方法[9,10],其影像学特征取决于病灶大小、数目及病灶的发展阶段。
平扫时CT改变:
一般表现规律为较早期病灶偶为等密度,大多数为低密度,晚期病灶为高密度。
肉芽肿前期为小盘状病灶伴周边水肿,融合病灶为高密度小盘状或不规则大块状,肉芽肿期为高密度。
干酪化则为低密度伴水肿。
增强CT扫描改变:
肉芽肿期、干酪化期和脓肿期强化反应明显。
病程短、病灶小时为点状、结节状强化,病灶较大、干酪坏死时出现小环形厚壁强化。
多个结核球融合时,可出现不规则团块状、环形或串珠状强化。
结核性脑脓肿时为中心低密度环形强化伴明显水肿。
结核球钙化率2%~60%,多在2~3年发生。
少数不出现强化,常见于病变早期阶段和肉芽肿形成不良。
CT检查快速易行,是诊断颅内结核的精确工具,可观察到结核球的不同阶段及疗效,应作为诊断颅内结核的常规检查[11,12]。
结核球在磁共振成像(MRI)上表现T1WI低,略低信号,T2WI多数信号不均。
包膜T1WI呈等、略高信号,T2WI为低信号。
钙化量多时T1WI和T2WI为斑驳的低信号强度。
对脑干和脊髓结核应优先采用MRI。
有人采用T超导MR装置SE序列来了解颅内结核MRI信号强度与病理组织学及局部质子频谱的相关性,认为脂质含量是T2WI低信号的主要因素,指出采用局部质子磁共振分光镜检可能有助于脑结核球鉴别诊断[13,14]。
CT引导下立体定位向球体穿刺活检,抽吸内容物甚至开颅切除肿块,可以对深处球体获得组织学、细菌学诊断,可对囊性病灶安全减压。
Vendantan等采用该技术,21例脑结核中17例确诊。
但细针抽吸囊内容物易引起播散是不足之处[15]。
四、诊断和鉴别诊断&
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中枢神经结核球过去靠外科手术、尸检病理和治疗反应来确定诊断。
现根据临床表现、影像学、实验室检查和疗效观察全面综合分析来诊断。
本病诊断要点是:
(1)青少年儿童发病多见;
(2)有颅外结核史和活动性结核密切接触史;
(3)出现颅内压增高症候群;
(4)有颅内占位征象;
(5)发生癫痫;
(6)脑血管造影为少血管占位,周围有狭窄血管;
(7)CT和MRI有脑结核球的改变。
本病应与脑膜炎、胶质瘤、脑转移瘤、脑脓肿和脑囊虫病等鉴别,HIV感染和AIDS患者患脑结核球尚需与脑内淋巴瘤、隐球菌病和弓形体病等鉴别[4,5,16]。
五、治疗和预后
现以内科保守治疗为主,必要时给予手术治疗,强调采用脑CT扫描动态观察治疗效果,重视早期给予激素和降颅压治疗。
1.药物治疗:
对结核球首先采用保守治疗已成共识[17,18]。
多数情况下药物治疗的预后要好于手术治疗,特别是结核中毒症状明显、脑CT显示结核球是“未成熟型”或脑干结核球,应尽快抗结核治疗。
抗结核药物常用利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四药以上联用,多数采用常规剂量。
有结脑并存时,异烟肼剂量可增加。
强化期2~3个月,总疗程年左右。
少数文献报道9个月化疗也能有很好的疗效。
对HIV感染者药物治疗同样有效。
有脑水肿和颅内压增高者应尽早给予糖皮质激素和脱水剂,以减轻球周水肿,降低颅内压,改善脑血循环,减轻症状。
CT监测疗效:
已日益引起重视。
CT改变在治疗后6~8周出现,也有人提出正规治疗后2周~3个月球体才开始缩小,除小病灶8~10周可消失外,大病灶需8个月~3年才能消失,部分患者可遗留球体钙化灶。
CT监测不仅可以了解治疗中病灶的变化过程,也能及时发现颅内合并症,指导调整用药。
手术治疗:
出现下列情况可考虑手术治疗:
(1)抗结核药物治疗效果不好,有顽固性颅内高压,出现新的神经损害病征;
(2)结核球造成梗阻性脑积水;
(3)球体局限、孤立、体积较大,占位效应明显者;
(4)癫痫频繁发作或肢体瘫痪,保守治疗无效者;
(5)结核球干酪物液化形成脑脓肿,全身中毒症状明显者。
手术时注意事项:
(1)术前应至少抗结核治疗2周以上;
(2)妥善保护脑组织,尽量完整切除病灶;
(3)术毕应充分减压;
(4)皮层瘤体切除或炎症较明显,术后应给予抗癫痫治疗;
(5)术后结核球患者应继续抗结核治疗1~年。
预后:
早期诊断和及时正规药物治疗,大多数患者可临床治愈。
在抗结核药物治疗下手术治疗病死率约8%[18],已明显低于以往手术治疗病死率(34%~45%),预后良好。
延误诊治,合并全身重症结核、耐多药结核,颅内病灶广泛、多发,脑重要部位结核球,合并结脑和严重颅内合并症者则预后不良。
主要死亡原因是严重颅内高压,脑疝,颅内继发感染。
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