煤气中毒事故反思报告文档格式.docx

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做到安全无小事，筑牢防线，长抓不懈，警钟长鸣，为分公司的安全生产工作做好、做实，做出新的成效。

煤气中毒事故反思报告篇二

自20XX年秋季以来全国发生数起重特大生产安全事故，社会影响极为恶劣，严重影响广大人民的生命安全，威胁企业的安全生产运行。

为了提高公司全体人员的安全生产意识，加强安全生产的责任感和紧迫感，从内心深处认识到安全生产的必要性和重要性，安全与环境监察部搜集整理六个典型事故调查报告，分公司安全员李贝立即响应安监部下发的30号文件认真贯彻学习并讨论。

本次的安全事故学习不同以往，此次重点是对事故调查报告的报告编写、调查过程、原因分析、防范措施等进行深入学习。

通过对包茂高速陕西延安826特别重大道路交通事故、吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司3〃29特别重大瓦斯爆炸事故、山东保利民爆济南科技有限公司520特别重大爆炸事故、中储粮黑龙江分公司林甸直属库531火灾事故、中石油大连石化6〃2火灾爆炸事故、吉林春市宝源丰禽业有限公司6〃3特别重大火灾爆炸事故的学习，让我深刻理解安全第一、预防为主的含义，理解贯通并融入当前安全生产工作中。

做为一名企业员工，我深知企业安全生产工作搞得好与坏，直接影响着企业的经营效益、企业形象及生存竞争力等诸多方面。

安全文化也最终影响着企业安全文化建设的实效与成败。

现代安全经济学三角形理论认为，经济是两条边，安全是底边，如果没有底边的支撑，即使经济发展再快也构不成稳定的三角形，可见安全生产是经济发展的基础和前提。

搞好安全生产能够保障生产力。

人是生产力三大要素中最具决定性的因素，而事故与职业伤害使劳动者的生命和健康受到伤害，劳动力受损，而搞好安全生产是人力资源稳定的最根本保障，只有人的生命安全得到保障，才能充分激发人们创造财富的热情和动力，只有遏制重大事故，减少事故造成的伤害，才能使社会安定有序。

安全生产可以促进生产力的发展。

生产活动是人们经过劳动的物质转换活动，而生产过程中，人们会遇到各类的事故隐患，排除事故隐患，遏制事故发生，用尽量少的劳动消耗和物质消耗生产出更多符合社会需要的产品。

安全生产所产生的效益是隐性效益，不象普通投资那样直接反映在产品数量的增加和提高产品质量上，而是体现在生产的全过程，不发生事故，才能保证生产的正常开展和连续进行。

科学发展首先强调的是安全发展，安全发展要坚持安全第一的方针，将安全工作摆在更加突出的位置。

安全生产与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进，把安全生产纳入企业发展战略和规划的整体布局，制定企业安全生产中长期计划，建立安全生产责任考核体系，与经济发展一样使安全生产实现量化考核，纳入政府、企业和干部业绩考核内容，真正实现安全发展。

一氧化碳中毒事故报告

2011年3月29日11时30分许，北京法耳迈特科技有限责任公司（以下简称北京法耳迈特公司）、太原嘉能动力科技有限公司工人，在对山西安泰集团股份有限公司电业分公司（以下简称安泰电业公司，内部称电厂）225MW发电机组9号燃气锅炉进行节能改造和锅炉维修改造交叉作业中，发生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受伤，直接经济损失697万元。

事故发生后，、省政府领导高度重视，立即做出重要批示，要求查清事故原因，吸取血的教训，举一反三，警示全省，防止此类事故再度发生。

当天下午，副任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴事故现场，指导救援工作，并连夜组织召开了由各市分管安全副、省直有关部门负责人、各市安监局长参加的山西省安全生产紧急会议，对下一阶段的工作进行了安排部署。

按照任润厚副的批示精神，3月29日连夜成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、山西电监办、晋中市政府组成的，并邀请省检-察-院参加的省政府3.29事故调查组，30日召开了调查组第一次全体会议。

从3月30日至4月24日，调查组按照四不放过和依法依规，实事求是，注重实效的原则，通过反复勘察事故现场，技术勘验分析计算、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，依法对这起事故展开了全面调查，查明了事故经过、查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议。

经2011年5月19日事故调查领导组会议讨论通过，形成了省政府调查组《关于介休市山西安泰集团电业分公司3.29重大煤气中毒事故调查报告》。

现将调查情况报告如下：

一、事故涉及相关单位概况

安泰电业公司3.29重大煤气中毒事故，是在该公司对9号燃气锅炉实施节能改造和锅炉维修交叉作业中，发生的因煤气未有效隔离而泄漏导致锅炉炉膛内作业人员一氧化碳中毒的事故。

事故涉及相关单位3个，基本情况如下：

（一）山西安泰集团股份有限公司。

山西安泰集团股份有限公司（以下简称安泰公司）成立于1993年7月，由山西省工商行政管理局登记注册，注册号为140000100024898，法定代表人：

李安民，注册资本39100万元。

公司性质为民营企业。

2003年2月公司在上海证券交易所上市交易，是我省唯一上市的民营企业，目前股本总额为100680万股。

公司主要经营：

煤炭洗选、焦化、冶炼、建材、发电等。

安泰电业公司成立于2000年10月12日，由介休市工商行政管理局登记注册，注册号为140781000007162，公司登记负责人：

王玉保（已退休），现公司负责人赵凌俊，公司不具备独立法人资格。

经营项目：

高炉煤气、焦炉煤气、煤矸石发电。

公司设计总装机容量为74MW，其中包括：

23MW煤气发电机组、16MW煤气发电机组、26MW煤矸石发电机组以及225MW煤气发电机组。

事故发生在225MW煤气发电机组9号燃气锅炉。

该225MW煤气发电机组项目立项及《可行性研究报告》分别经省经济贸易委员会以晋经贸资源字〔2003〕599号和晋经资源字〔2004〕314号文件批复，项目内容：

利用2450M3高炉排空的高炉煤气和200万吨机焦排空的部分焦炉煤气为燃料，经275T/H燃气炉燃烧发电，项目总投资18323万元，资金由企业自筹。

该项目于2004年元月开工建设，2014年7月投入运行，所发电量全部用于该集团公司炼焦和冶炼，为安泰公司自备发电机组。

2014年经省电力公司以晋电计投字〔2014〕625号文批复同意该机组由晋中地调和安泰电调调度。

该机组备有6、7、8、9号燃气锅炉，其中9号燃气锅炉于2014年4月办理了锅炉使用证，编号：

锅晋KC0192。

目前该机组尚未竣工验收，未取得发电类业务许可证，属无证运行机组。

（二）北京法耳迈特科技有限责任公司。

北京法耳迈特科公司成立于2014年5月，由北京市工商行政管理局通州分局登记注册，注册号为110112011929150，注册资金500万元，法定代表人：

李卫民，经营项目：

科技推广，销售建筑材料、化工产品（不含危险化学品）和机械设备及仪器仪表的经销和技术推广。

（三）太原嘉能动力科技有限公司。

太原嘉能动力科技有限公司（以下简称太原嘉能公司）成立于2004年6月，由太原市工商行政管理局登记注册，注册号140191206005035，注册资金50万元，法定代表人李贵良，许可经营项目：

锅炉的安装、维修改造（凭《特种设备安装改造维修许可证》经营;

一般经营项目：

能源动力技术的开发，循环流化床锅炉、余热锅炉、动力设备技术咨询服务，锅炉配件、环保非标设备的开发应用及安装等，2014年4月经山西省质量技术监督局批准，核发《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，证件编号TS31140082014，同意该公司从事P2.5MPa锅炉的安装，P5.4MPa锅炉的维修改造。

二、燃气锅炉节能改造和锅炉维修改造项目签约及实施情况

（一）475T/H燃气锅炉节能工程签约及实施情况。

2014年12月，在省经贸委举办的山西省节能减排技术展示合作交流推介会之后，安泰公司与北京法耳迈特公司经技术协商，决定采用法耳迈特水冷壁改性节能技术（该技术为采用一种节能涂料增加对辐射热的吸收，以达到节能环保效果，该技术尚未获得国家认证），对安泰电业公司的锅炉进行节能改造，改造主要位置是锅炉水冷壁。

2014年7月，作为一期工程北京法耳迈特公司对该电业公司7号锅炉进行了节能改造，改造后经评估该节能工程改善了设备工况，获得了实际效益。

2011年3月中旬，安泰电业公司与北京法耳迈特公司先后签订了《山西安泰集团发电厂475t/h燃气锅炉水冷壁改性二期节能工程技术协议》和《安泰发电厂检修现场安全管理协议》，对该公司6、8、9号锅炉进行二期节能改造。

依据《安泰发电厂检修现场安全管理协议》的约定，甲方（安泰电业公司）负责在锅炉内部进行检修工作前，检修设备与生产系统必须可靠隔离，检修的锅炉不应漏进烟、热气或气，甲方指定安全管-理-员，每天对施工现场进行监督检查，对违犯检修规程和安全条例的行为，有权要求乙方终止作业。

同时，乙方（北京法耳迈特公司）应当设立安全生产管理机构、配备专职安全管-理-员，对检修现场进行安全隐患检查，发现安全事故隐患，及时向项目负责人和安全管理机构报告，对违章指挥、违章操作的行为应当立即制止。

北京法耳迈特公司对9号燃气锅炉节能工程于2011年3月21日开始施工。

在完成搭建脚手架、设立警示标志、接电、清理施工现场等准备工作后，3月23日至3月29日事发当天上午，主要是在9号锅炉炉膛内打磨清灰，期间在3月28日上午因电业公司检修停工半天。

3月29日上午8时10分许，北京法耳迈特公司带队王振峰带领山东施工队进入炉内作业，事故发生时炉内共计10名作业人员。

经调查，北京法耳迈特公司只是一家推介公司，不具备施工资质。

在其施工的16人中（8人为该公司员工，8人为招聘的山东民工）只有1人持有特种作业资格证。

在施工期间，北京法耳迈特公司未设立相应的安全管理机构，也未配备安全管-理-员。

（二）475T/H燃气锅炉改造项目签约及实施情况。

2014年12月，安泰电业公司先后与太原嘉能公司签订了《475T/H燃气锅炉改造技术协议书》和《设备改造合同（D）》。

依照《475T/H燃气锅炉改造技术协议书》的`约定，太原嘉能公司负责锅炉燃烧器本体及阀组附件、锅炉外部煤气管道、风道（含所有现场安装附件）等内容的设计、制造、安装调试等工作。

改造后阀门、热工测量装置等附件的配置水平不能低于现有锅炉的配置水平。

2011年3月16日，太原嘉能公司招聘10名工人（其中1名电工、9名铆工）到安泰电业公司进行锅炉改造施工。

自3月21日至27日，主要是对9号锅炉炉膛更换燃烧器和高炉、焦炉、转炉的煤气阀门及9号炉转炉水封出口至锅炉管道进行施工。

28日下午由该项目负责人带领工人对9号锅炉安装阀门和法兰。

当日17时许，安泰电业公司当班安全员发现9号炉3号角高上高下的两个手动蝶阀的位置安装错误，同时还有几个调节阀与原作记号的安装位置不符。

经上报厂领导，太原嘉能公司施工队加班至晚19时许，将两个高上高下手动蝶阀重新进行了安装，但东北角的调节阀门没有纠正。

29日17时许，经介休市安监部门组织测试2号（东北角）阀门泄漏煤气浓度为800PPM。

后经事故调查组技术组勘察确认9号炉2号角（东北角）调节阀未完全关闭，有20毫米的缝隙。

以上锅炉节能改造和锅炉维修改造两个项目，经省质量技术监督管理局现场勘察确认，不属于特种设备安全监察的范畴。

三、事故经过及应急救援情况

2011年3月29日7时50分许，早班安全员测定炉内煤气值数为34PPM（安全值数为24PPM）。

8时10分许，北京法耳迈特公司施工人员办理受限空间作业票后进入9号锅炉炉内作业。

随后，作业人员在炉内上端测定煤气值数为54PPM。

上午11时30分许，当班安全员李鸿强（事故中死亡）在巡查到9号锅炉8米平台的施工现场时，发现锅炉人孔处有一名法耳迈特工人爬了出来并晕倒，于是立即喊人救援。

闻讯赶到现场的二车间副主任武瑞生开始组织救援，同时在8号炉4米平台工作的司炉工孙新开听讯后赶到现场，武瑞生便安排孙新开到控制室叫人救援，自己跑去向厂长报告。

孙新开到7号机控制室后，向锅炉二车间主任任允太和当班班长报告9号锅炉出事了，二人立即赶往现场。

同时，车间主任任允太让孙新开通知正在就餐的员工前去救援。

二人到达现场后，看到人孔外躺着一个人，而人孔却被炉膛内的三名法耳迈特工人堵住。

车间主任一边打电话向厂长赵凌俊报告，一边组织在场人员施救。

先后有5名员工从炉膛12米高的北侧高过人孔进入炉膛施救（其中4名员工系未经安排自行进入）。

电业公司负责人赵凌俊接到报告后，马上用手机通知了电厂副厂长张贵锋和集团公司安委会主任段晓东，并于11时40分许赶到事故现场。

看到车间主任和副厂长张贵峰等人已开始组织施救，并已救出三名施工人员，便跑到9号锅炉8米平台。

看到9号锅炉水封区域地面有水，立即安排人员给9号锅炉水封加水，检查引风机挡板是否在开启状态，调集电厂安全防护器具，通知其他车间员工到现场救援。

至11时50分许，救援人员先后从炉膛内救出六人（含本厂施救人员三名：

李鸿强、耿强、降凌富）。

12时10分，法耳迈特公司现场负责人核对人数时，仍有两名作业人员在炉膛内，救援人员再次进入炉膛搜索，将两名作业人员救出。

至12时20分许，经核对确认作业人员和施救人员全部救出。

其中，死亡10人，受伤7人。

当天上午12时36分，介休市安监局接到事故报告后，随即向介休市政府作了报告，市政府立即启动应急救援预案。

介休市、晋中市领导均在第一时间赶到事故现场，迅速成立了事故救援指挥部，有序展开救援工作。

当天下午，副任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴现场，指导救援工作。

四、事故人员伤亡及经济损失情况

（一）人员死亡情况。

（二）人员受伤情况。

（三）直接经济损失。

（一）事故发生的原因。

1.直接原因：

煤气持续进入炉前管道自炉膛周围断口处向外泄漏，在炉膛负压作用下，被吸入炉内，并在较短的时间聚集，造成炉内施工人员及施救人员一氧化碳中毒，是导致事故发生的直接原因。

2.主要原因：

安泰电业公司企业安全主体责任不落实，施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。

该公司在安全生产和施工作业中存在的主要问题是：

①在同时实施节能工程和锅炉改造两个项目交叉作业中，未制定安全有效的防范措施;

②在现场监护人员发现阀门错装、测定炉内一氧化碳浓度超标等重大安全隐患后，未及时查找原因，排除事故隐患，未有效制止作业人员进入炉内作业;

③事故发生后施救措施不当，现场人员在自行施救中发生本公司3人中毒死亡的次生灾害;

④225MW机组目前尚未竣工验收，未取得发电类业务许可证，属于无证机组;

⑤电业公司安全生产管理机构不健全，岗位责任制、职工安全培训等项制度不落实，现场监护人员安全意识、自我防护意识淡薄;

⑥项目签约把关不严，与不具备施工资质的北京法耳迈特公司签订工程合同。

太原嘉能公司在阀门安装中未按照当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时，阀门应在关闭状态下安装的规定，阀门安装后未作检查，导致9号锅炉2号（东北角）调节阀泄漏。

施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤气管路作业安全措施，这也是事故发生的一个主要原因。

北京法耳迈特公司不具备施工资质，作业人员在得知炉内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患;

且在进入炉内作业发现煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员，这也是事故发生的主要原因之一。

3.重要原因：

安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。

这是事故发生的重要原因之一。

晋中市经贸委、介休市政府及经贸、安监等职能部门在2014年电力行业专项整治中，工作不落实，执法不严格;

且2014年以来在深化专项整治工作中，对安泰集团自备电厂及其使用煤气缺乏日常监管，存在监管上的盲区，这也是事故发生的重要原因。

（二）事故性质。

调查认定山西安泰集团电业公司3.29重大煤气中毒事故是一起责任事故。

七、事故相关人员责任及处理意见

此次事故责任单位涉及企业、政府及相关职能部门9个，责任人23名，相关人员责任及处理建议如下：

（一）移交司法机关处理的人员。

（二）对企业相关责任人员的处理建议。

（三）对政府及其相关职能部门有关责任人员的处理建议。

（四）行政处罚建议。

八、整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，提出如下建议：

（一）要强化对电力行业特别是对自备电厂的安全监管。

事故调查组在调查中发现，电力行业企业安全监管尤其在市县一级存在职责不明确的问题。

因此，我们建议：

要把安全生产监管责任落实到监管部门、分管领导、具体监管人员。

省、市、县要进一步按照分级、属地管理的原则，对已取得相应《电力业务许可证》或已通过并网安全性评价后从事发电业务的企业（单位），发证或许可部门负责安全生产监督管理工作;

县级以上经济综合主管部门负责其余从事电力业务的企业（单位）的安全生产监督管理工作;

各级安监部门依法对电力行业企业进行综合监管。

从而消除电力行业安全监管盲区，强化安全监管责任，避免相互扯皮，确保电力行业安全生产。

（二）要强化企业安全生产主体责任落实。

电力行业企业，特别是设有自备电厂的企业，要统筹安排部署对冶炼、焦化、电力、煤气及其管网的安全管理工作，严格执行安全生产法律法规和标准规程，认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层签订《安全生产目标责任书》。

充实完善安全生产管理机构，配齐配强安全监管人员，落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。

（三）要强化安全专项整治和隐患排查治理。

要把消除重大安全隐患、防大事故作为各行业专项整治工作的重中之重，对各级检查中发现的问题要一一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消除不罢休。

安泰集团公司要对高炉煤气管网压力与电厂管道设计不匹配、#7、#8号机组证照不全等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。

（四）要强化企业生产现场安全管理。

严格落实企业领导干部现场带班等制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。

（五）要完善企业应急救援预案并强化应急演练。

要完善和充实各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。