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五、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品相关证明进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。
六、参与抗菌药物临床应用的监督管理,每月完成院科两级抗菌药物治疗应用前病原学送检率调查;
督促微生物室完成细菌耐药性分析,每季度反馈于临床医师一次;
配合医务科、药学部完成围手术期病人抗菌药物应用管理。
七、每月进行医院感染管理工作质量考核与反馈,促进持续改进,考核结果于次月15日前报送经管办。
八、发现重大医院感染隐患或问题,及时向医院感染委员会或分管院长汇报,并提出建议。
发现医院感染暴发、流行或有其趋势时,按本院《医院感染暴发或流行处置应急预案》采取控制措施,将其损害尽可能降低。
九、定期评价分析医院感染监测资料、检查结果、细菌耐药情况,每季度至少向临床科室及相关部门反馈一次。
十、指导职工职业防护工作,做好职工职业暴露的报告登记、指导处理与随访工作。
十一、每季度筹办医院感染信息一期,经医院感染委员会主任或分管院长审核后发行到各科。
十二、每月召开科务会一次,总结前阶段的工作,布置下一阶段的任务;
遇有紧急问题随时召开。
十三、本科工作人员如因失职造成后果,将视情节轻重给予批评教育、扣罚奖金、诫勉谈话、警告、开除等处罚。
医院感染病例监测与报告制度
一、各临床医师必须熟练掌握《医院感染诊断标准》,及时诊断医院感染病例,发现医院感染病例,经治医师应于24小时内在医生工作站上填报“医院感染报告卡”。
确诊为传染病的医院感染病例,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
二、医院感染管理科依据微生物实验室的多重耐药菌报告和搜索异常体温患者等方式主动监测医院感染发生情况,并进行医院感染漏报调查。
三、根据医院感染危险因素、危险环节,每年开展2-5项目标性监测。
四、每年至少开展全院医院感染现患率调查1次。
五、对疑似医院感染的诊断,主管医生不能确定的,报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论确定是否医院感染。
六、临床科室医院感染漏报率不得超过10%。
七、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,评价监测结果、提出改进措施,并及时上报主管领导,每季度向全院反馈院感信息一次,特殊情况及时汇报和反馈。
医院感染暴发及突发事件的监测、报告、处置制度
一、临床科室1-2周内发现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例,或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例(疑似医院感染暴发)时,应于12小时内报告医院感染管理科,并进行病原学检查。
二、微生物室发现某科室病原体有聚集现象时,应尽快报告医院感染管理科。
三、医院感染管理科接到报告后,立即采取以下措施:
(一)初步核实,报告分管院长或院长;
(二)到现场开展流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等;
(三)与临床科室医院感染管理小组一起查找医院感染的危险因素,同时采取积极控制措施,防止医院感染流行蔓延;
(四)组织召开医院感染管理委员会,讨论核实是否为医院感染暴发。
四、微生物室负责收集相关菌株,进行同源性分析。
五、明确医院感染暴发≥3例或疑似医院感染暴发≥5例,应立即启动应急预案,12小时内报告永川区卫生局和永川疾病预防控制中心。
六、明确医院感染暴发≥10例或发生特殊病原体、新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,应2小时内报告永川区卫生局和永川疾病预防控制中心。
并按突发公共卫生事件进行网络直报。
七、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发,相关科室主任、护士长、医院感染监控小组成员应认真查找原因,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治。
医院应动员全院力量,从人力、物力、财力方面保证防治措施顺利进行,及时有效控制医院感染暴发或突发事件。
八、确诊为传染病的医院感染流行、暴发,应按《传染病防治法》的有关规定尽快报告,同时做好消毒、隔离、防治等工作。
消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度
一、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
重点部门每月监测一次,由医院感染管理科完成,其余科室由各科室医院感染兼职护士每1-3月监测一次。
当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。
二、临床科室对使用中的消毒剂进行化学浓度监测并记录备查。
含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测浓度,戊二醛浓度监测每周不少于一次。
医院感染管理科负责定期进行消毒液细菌染菌量监测。
使用中灭菌用消毒液应无菌生长,使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/ml。
三、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测每锅进行,并详细记录。
化学监测每包进行,每包外贴化学指示胶带,每个手术包中心部位置化学指示卡。
预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。
生物监测应每周进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;
对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能采用。
四、紫外线消毒应进行日常监测和紫外线照射强度监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名,使用累计时间达到1000小时,应更换灯管。
对新的紫外线灯管(使用前)和使用中的紫外灯管(每半年)应进行照射强度监测,如发现新灯管的照射强度低于100uW/cm2或使用中灯管低于70uW/cm2,也应更换灯管。
五、需达到消毒水平的内镜(如胃镜、肠镜、咽喉镜、气管镜等)每季度进行消毒效果监测,细菌总数少于20cfu/件,不得检出致病微生物。
需达到灭菌水平的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)及活检钳和灭菌物品每月进行灭菌效果监测,不得检出任何微生物。
六、每月对透析液、反渗水进行细菌监测,内毒素监测每季度一次,化学污染监测每年一次。
当疑有透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,及时进行监测。
反渗水、透析液的细菌菌落总数≤100cfu/ml,并不得检出致病微生物;
内毒素<2EU/mL。
当检查结果超标时,须整改后再复查。
七、监测指标各科必须按时完成,不缺项,每月上旬完成监测,不合格时及时查找原因,进行整改,整改后复查,整改后合格率达到100%,复查于当月25日前完成。
八、各项消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测均需做好记录。
医院感染管理培训制度
一、全院的医院感染管理培训工作由医院感染管理科、医务科、护理部、人事科、科教科、教务科协同组织实施。
二、医院感染管理科每年制定与实施全院医院感染管理培训计划,临床医技各科必须按计划参加或完成培训。
三、医院感染管理专职人员应参加省市级以上医院感染管理岗位培训并取得相应证书。
每年参加省市级以上培训至少1次,掌握流行病学、微生物学、护理学、传染病学、消毒学、管理学、临床医学等方面的基础知识。
四、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流,医院感染管理专职、兼职人员每年不少于15学时,其它医护人员每年不少于6学时,工勤人员每年不少于3学时。
五、新上岗人员、进修生、实习生必须进行医院感染知识岗前培训,时间不少于4学时,考核合格方可上岗。
六、各科室主任、护士长、院感兼职医师、兼职护士为本科室医院感染管理培训的责任人,应采取多种形式开展科内培训,如:
科务会、业务学习、继教课程等,并做好记录备查。
七、每次培训参训率及合格率应达到90%以上。
医务人员手卫生管理制度
一、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法,保证手卫生效果:
卫生手消毒监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2。
外科手消毒监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。
二、各临床医技科室必须配备足量的、合格的洗手、干手、卫生手消毒设施设备。
三、医务人员在下列情况下必须进行手卫生(两前三后)。
(一)接触患者前;
(二)接触清洁、无菌物品,进行无菌操作规程前;
(三)接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套后;
(四)接触病人后;
(五)接触病人周围环境物品之后。
四、医务人员在下列情况时应先洗手,再进行卫生手消毒。
(一)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;
(二)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
五、外科手消毒应遵循以下原则:
(一)先洗手,后消毒;
(二)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
六、禁止医务人员佩戴戒指、戴假指甲、涂抹指甲油、留长指甲,指甲长度不超过指尖。
七、每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时监测,查找原因。
八、定期对各科室手卫生的依从性、正确性和速干手消毒剂消耗量进行评估,并将信息向临床反馈,促进改进。
多重耐药菌医院感染预防与控制制度
一、医院感染管理科、临床各科、微生物室、药学部必须共同参与多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
二、开展多重耐药菌(MDRO)感染/定植的监测与报告。
(一)各临床科室应积极送病原学检查,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者。
(二)微生物实验室检测到多重耐药菌株,应在检验报告上进行标注,并登记《多重耐药菌监测报告表》报医院感染管理科,报告时间:
周一至周五每天报告,星期六、星期日如无特殊顺延至周一报告。
(三)临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员电话通知后,立即报告科主任、护士长,采取相应的预防控制措施。
如确诊为医院感染的,必须在24小时内填卡上报医院感染。
(四)临床各科或检验科发现多重耐药菌医院感染暴发或流行趋势时,应立即报告医院感染管理科。
(五)微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测,每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。
(六)医院感染管理科每季度对多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。
三、对MDRO感染或定植患者严格实施消毒隔离。
(一)隔离患者首选单间隔离(如VRSA),也可同种病原体同室隔离,不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。
隔离病房确实不足时考虑床边隔离,当感染较多时,应保护性隔离未感染者。
(二)隔离期间限制病人活动范围。
如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,应先电话通知相关科室,以便其它科室作好准备,防止感染的扩散。
在把该病人转送去其他科室时,必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
(三)实施接触隔离,张贴或悬挂“接触预防”标示。
1、诊疗用品专用,医护人员相对固定。
原则上先诊疗护理其他病人,MDRO感染病人安排在最后。
2、严格遵循手卫生规范,接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和或卫生手消毒。
3、诊疗护理病人时,除戴帽子、口罩外,有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应戴手套;
可能污染工作服时穿隔离衣;
可能产生气溶胶的操作时,应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。
(四)加强诊疗环境的卫生管理:
使用专用物品进行清洁和消毒,患者接触的物体表面、医疗设备设施表面,每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布专用,使用后进行消毒处理;
出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时,应增加清洁和消毒频次;
被患者血液、体液污染之处应立即消毒;
不能专用的物品如轮椅、担架等,在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
。
(五)加强医疗废物管理:
锐器置入锐器盒,其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中,置入转运箱中,规范运送至医院医疗废物暂存地。
(六)临床症状好转或治愈,连续2次(每次间隔>
24小时)耐药菌培养阴性方可解除隔离,病人出院做好终未消毒处理。
(七)凡有MDRO感染的病人进行手术时,手术医生必须在手术通知单上注明,手术结束后按规定进行严格的终未处理。
(八)如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病区应暂停止收治病人,对环境进行彻底清洁消毒与评估。
四、各级医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物,避免抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。
五、进行各种侵入性操作时,严格遵守无菌操作制度。
六、医院感染管理科定期对临床科室MDRO预防与控制的落实情况进行监督检查,对发现的问题进行反馈、指导,对MDRO的患者进行追踪,直至解除隔离。
七、定期召开多重耐药菌管理联席会议,互相反馈信息,通报并协调解决存在的问题。
该会议由医院感染管理科牵头组织,每季度召开1次,参会部门包括微生物室、药学部、临床各科。
八、临床医护人员与微生物实验人员每年至少参加多重耐药菌感染预防与控制知识培训1次。
九、对MDRO预防与控制执行不力的科室将依据本院《医院感染管理工作质量考核标准》进行考核。
多重耐药菌管理联系会制度
一、多重耐药菌管理联系会由医院感染管理科牵头组织,每半年召开一次。
二、医院感染管理部门、微生物室、药学部、临床各科应由负责人或指定专人参加会议,并负责在科内传达会议内容。
三、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况,不得无故缺席。
细菌耐药性监测制度
一、当病人可疑或诊断为细菌性感染时,主管医师应尽早地开展病原学检查及药物敏感试验,力争明确病原菌。
二、病原学检查应争取在使用抗菌药物之前留取标本,如果已经使用抗菌药物则在下一次用药前留取。
三、通常采取的标本有血液、尿液、呼吸道分泌物、粪便、手术伤口或创面的分泌物等。
采取标本时必须按照相应的要求进行,以获得合格的标本,同时注意防止标本的污染。
采取标本后立即送微生物室处理,若暂时未能送检,血标本、脓液等标本则需室温保存,禁止放入冰箱内保存;
尿、痰液、皮肤组织(损伤、脓肿、烧伤、渗出液)等标本则需冷藏(但不能超过24小时)。
四、微生物室接收标本时必须按要求进行查对,不合格标本及时退回。
对接收的标本及时进行细菌培养、分离、鉴定及药物敏感试验,对检查结果核对无误后方能签发报告。
五、微生物室按要求做好室内质控及室间质控,以保证实验的准确性。
当分离到多重耐药菌株(如多重耐药不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌)或少见菌株(如耐万古霉素肠球菌/金葡菌)时应及时报告感染管理科和相关临床科室,并根据情况保留菌株用于鉴定。
六、临床各科室应关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果,根据细菌耐药性监测结果合理选用抗菌药物。
七、医院感染管理科牵头,协同微生物室、药学部对细菌耐药性监测结果进行统计分析,每季度至少进行1次细菌耐药性综合分析,将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做季度、年度总结分析,必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析,并向业务院长、药事管理与药物治疗学委员会以及抗菌药物管理工作组报告,向各临床科室反馈。
八、药事管理与药物治疗学委员和抗菌药物管理工作组根据细菌耐药监测情况责成药剂科对相关抗菌药物品种进行重点监控,必要时对医院用药情况进行干预和调整(如停用某些耐药性高的药物),保证患者用药安全、有效、经济。
九、信息报告、反馈或通报采用医院OA系统进行传阅,传阅的内容均需相关科室纸质方式保存,并及时学习、实施。
十、积极参加所在地区和全国的耐药监测网工作,为当地和全国的细菌耐药监测做出贡献。
细菌耐药预警制度
一、细菌耐药监测与报告由医院感染管理科和检验科共同完成,每季度发布细菌耐药信息1次。
二、抗菌药物管理工作组根据每季度细菌耐药监测报告,分析细菌耐药水平,制定干预措施,并反馈给临床。
(一)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应及时将预警信息通报本机构医务人员。
(二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重经验用药。
(三)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。
(四)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停该类抗菌药物的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。
三、临床医师接到细菌耐药信息或干预信息,应主动根据细菌耐药水平,分别采取应对措施。
四、抗菌药物管理工作组定期或不定期组织监督检查,汇总分析检查结果,对模范遵守本制度的科室或个人给予行政表扬或100-500元奖励,对违反本制度的科室或个人视情节轻重给予行政批评或扣发100-500元奖金。
消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、医院所用消毒药械和一次性使用无菌医疗用品必须由医院集中招标,设备科或药剂科统一采购、统一验收证件。
实行购入索证、入库验货核证、感染管理科审证,使用科室不得自行购入。
二、医院采购消毒药械或一次性使用无菌医疗用品,必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《工业产品生产许可证》和卫生行政部门颁发的《卫生许可批件》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;
进口的一次性无菌医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置的产品必须进行质量验收,查验每箱(包)产品的数量、质量、规格及型号是否符合要求,严格查验合格证,生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识、失效期、产品批号、生产厂家等,进口产品的一次性导管和无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。
四、设备科或药剂科管理人员负责建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间,生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等,供需双方经办人必须亲笔签名确认。
五、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm;
不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、使用科室在使用前应检查小包装有无破损、失效、产品不洁净等,发现任何疑问,均不得使用。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科、药剂科和设备科。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告永川药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后,放入感染性废物袋内,交环保部门指定的医疗废物处置单位处置。
禁止重复使用和回流市场。
围手术期抗菌药物预防应用制度
一、严格掌握预防性应用抗菌药物的指征。
对具有预防使用抗菌药物指征的,参照《常见手术预防用抗菌药物表》使用。
二、围手术期抗菌药物预防应用必须根据手术部位、可能致病菌、手术持续时间选用。
在术前0.5-2小时内给药(破宫产术应在结扎脐带后给药),如果手术时间超过3小时或失血量大(>1500mL),可在术中追加1剂抗菌药物。
抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
三、Ⅰ切口手术一般不需要预防使用抗菌药物,仅在下列情况时预防应用抗菌药物,预防使用率应控制在30%以下,总预防用药时间不超过24小时。
(一)手术范围大、时间长(超过3小时)、污染机会增加。
(二)手术涉及重要脏器,一旦发生感染可造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
(三)异物植入手术,如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。
(四)年龄大于70岁。
(五)糖尿病控制不佳。
(六)恶性肿瘤放、化疗中。
(七)免疫缺陷或营养不良。
四、Ⅱ类切口手术,可以根据实际情况用药,预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延至48小时。
污染手术预防性使用抗菌药物时间可酌情延长。
五、对术前已经存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等,属于抗菌药物治疗性使用范围,不属于预防应用抗菌药物范畴。
六、严格控制围手术期预防使用喹诺酮类抗菌药物。
七、医务科、药剂科负责围手术期预防用药的监管和统计分析,医院感染管理科每负责手术部位感染的监测与分析。
八、围术期抗菌药物预防应用管理纳入科室目标管理考核。
科主任要随时掌握本科室围手术期抗菌药物使用情况,督促本科室医师合理使用抗菌药物,并持续改进。
附:
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素;
头孢曲松
颈部外科(含甲状腺)手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素,可加用甲硝唑
乳腺手术
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
胃十二指肠手术
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟;
可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;
肝胆系统手术
第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素,头孢曲松
心脏大血管手术
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素,环丙沙星
一般骨科手术
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;
涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)
注:
1.一类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2.一类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:
头孢唑啉1~2g;
头孢拉定1~2g;
头孢呋辛1.5g;
头孢曲松1~2g;
甲硝唑0.5g。
3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。
必要时可联合使用。
4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、
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