糖尿病周围神经病变中医诊疗方案计划度出版文档格式.docx
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亚临床
无症状和体征,仅存在神经传导功能异常
(二)证候诊断
1.气虚血瘀证:
肢体麻木,如有蚁行感,肢末时痛,多呈刺痛,下肢为主,入夜痛甚;
气短乏力,神疲倦怠,自汗畏风,易于感冒,舌质淡暗,或有瘀点,苔薄白,脉细涩。
2.阴虚血瘀证:
肢体麻木,腿足挛急,酸胀疼痛,或小腿抽搐,夜间为甚,或灼热疼痛,五心烦热,失眠多梦,皮肤干燥,腰膝酸软,头晕耳鸣;
口干不欲饮,便秘,舌质嫩红或暗红,苔花剥少津,脉细数或细涩。
3.寒凝血瘀证:
肢体麻木不仁,四末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下肢为著,入夜更甚;
神疲乏力,畏寒怕冷,尿清便溏,或尿少浮肿,舌质暗淡或有瘀点,苔白滑,脉沉细涩。
4.痰瘀阻络证:
肢体麻木不止,常有定处,足如踩棉,肢体困倦,头重如裹,昏蒙不清,体多肥胖,口粘乏味,胸闷纳呆,腹胀不适,大便粘滞。
舌质紫暗,舌体胖大有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑或沉涩。
5.肝肾亏虚证:
肢体痿软无力,肌肉萎缩,甚者痿废不用,腰膝酸软,阳痿不举,骨松齿摇,头晕耳鸣,舌质淡,少苔或无苔,脉沉细无力。
6.湿热阻络证:
肢体灼热疼痛,或重着乏力,麻木不仁,脘腹痞满,口腻不渴,心烦口苦,面色晦垢,大便黏滞,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.气虚血瘀证
治法:
补气活血、化瘀通痹
推荐方药:
补阳还五汤加减。
生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。
或具有同类功效的中成药(如川芎嗪注射液、黄芪注射液)。
针灸治疗:
取穴:
内关、气海、合谷、足三里、三阴交;
手法:
施捻转之平补平泻法,以有酸胀感为度。
每日1次,14日为1疗程。
2.阴虚血瘀证
滋阴活血、柔筋缓急
芍药甘草汤合桃红四物汤加减。
生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。
或具有同类功效的中成药(如生脉注射剂)。
取穴:
肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷;
每日1次。
14日为1疗程。
3.寒凝血瘀证
温经散寒、通络止痛
当归四逆汤加减。
当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌(先煎)、甘草等。
外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣;
施捻转平补平泻,以有酸胀感为度,出针后加灸。
每日1次,14次疗程。
4.痰瘀阻络证
化痰活血、宣痹通络
指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。
茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。
或具有同类功效的中成药(如血塞通软胶囊、丹参注射剂)。
合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲;
每日1次,14次为1个疗程。
5.肝肾亏虚证
滋补肝肾、填髓充肉
壮骨丸加减。
龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。
肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔;
中等刺激,用补法,以有酸胀感为度,出针后加灸,每日1次,14日为1疗程。
6.湿热阻络证
治法:
清热利湿,活血通络
推荐方药:
四妙散加减。
黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、苦参、黄连、黄芩、桃仁、萆薢、泽泻等。
针灸治疗:
湿热阻络证取穴大椎、阴陵泉、曲池、内庭、合谷、三阴交、太溪、养老等。
(艾灸取穴太溪、三阴交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太冲、行间等,用于气虚血瘀证、痰瘀阻络证。
)
(二)其他中医特色疗法
1.熏洗(蒸)法
适应症:
适用于各种证型,对寒凝血瘀证尤为适宜。
禁忌症:
过敏体质、皮肤有破损者。
不良反应:
烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适,甚或晕厥。
应对措施:
①控制水温、熏洗时间;
②停止使用;
③烫伤或水疱者可参考外科常规处理;
④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗;
⑤对于晕厥者,可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。
熏洗药方:
外洗方加减。
透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。
共为细末,每日1~2次,每次100g,用1200毫升温开水溶解后浸洗患处,温度40℃,浸泡20~30分钟,14日为1疗程。
可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。
2.耳针:
肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。
每次选2穴~3穴。
中强刺激,留针15~30分钟,以有酸胀感为度。
1日1次,14次为1疗程。
3.电针:
髀关透伏兔、风市透中渎,风市透伏兔,阳陵泉。
用26号长针从髀关斜向伏兔穴,进针3~4寸;
从风市斜向中渎穴,进针3~4寸;
从风市斜向伏兔穴进针3~4寸,阳陵泉直刺;
并接上脉冲电流,选用疏密波,电流温度以患者能忍受为止,通电15~20分钟,每日1次,14次为1个疗程。
根据病情需要和临床症状,可选用以下设备:
多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
4.离子导入治疗
适用于各种证型。
根据各个证型,可以选用不同功效的中药,水煎浓缩,取药液行中频离子导入治疗。
5.推拿疗法
上肢麻痛:
拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋,点肩髃、曲池等穴,搓揉肩肌来回数遍。
每次按摩时间20~30分钟,每日1~2次,14次为1疗程。
(穴位和手法分开描述)
下肢麻痛:
拿阴廉、承山、昆仑肌筋,揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋,点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴,搓揉腓肠肌数十遍,手劲刚柔相济,以深透为度。
合并严重骨科疾病等不适合推拿者。
(三)西药治疗
根据《中国2型糖尿病防治指南》(2013年)规范应用神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物,合理选用口服降糖药及胰岛素,使血糖控制在正常或接近正常。
(四)护理调摄要点
1.心理护理:
关心开导病人,使病人对自己的病情有一个正确的认识,解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,控制血糖,减少此病的发生及发展。
可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。
2.密切观察病情:
观察有无双足疼痛及感觉异常,夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩;
四肢远端有无呈手套、袜套样感觉,同时做好体检,看有无腱反射减低或消失,如有以上症状,及时报告医生,给予对症治疗,防止疾病发展。
3.加强足部护理
①足部检查:
每天观察双足1~2次,注意足部皮肤颜色、温度改变;
检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等;
评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度;
足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。
可选用震动觉检查仪。
②促进足部血液循环:
冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖,谨防烫伤皮肤而引起感染;
经常按摩足部;
每天进行适度运动,如散步、起坐等,以促进血液循环。
可选用频谱仪。
③选择合适的鞋袜,足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋;
袜子以弹性好,透气及散热性好的棉毛质地为佳。
④保持足部清洁,避免感染,勤换鞋袜,每日用中性皂水或温水泡脚,水温不超过37℃,时间20~30分钟,洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
⑤预防外伤:
指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路,以防扎伤;
足部有疾患,应及时治疗。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.证侯判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)(中华中医药学会糖尿病分会,2007年)。
临床痊愈:
肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。
显效:
肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:
肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:
肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
注:
计算公式(尼莫地平法)为:
[(治疗前积分-治疗后积分)÷
治疗前积分]×
100%。
2.症状判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)(中华中医药学会糖尿病分会,2007年)。
(1)单项症状疗效评价标准
治疗前患有的症状明显改善,积分减少≥70%。
好转:
治疗前患有的症状减轻,积分减少≥30%。
治疗前患有的症状未减轻或加重,积分≤30%。
(2)中医证候疗效判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)(中华中医药学会糖尿病分会,2007年)。
按照尼莫地平法计算:
疗效指数(n)=[(疗前积分-疗后积分)÷
疗前积分]×
100%
症状、体征消失或基本消失,积分减少≥90%。
临床症状、体征明显改善,积分减少≥70%。
临床症状、体征均有好转,积分减少≥30%。
临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%。
(二)评价方法
肌电图评价-神经反射评价可以参考密西根州糖尿病周围神经病评分(MDNS)。
1.临床症状积分
(一)临床症状积分表(表1)
主
要
症
状
症状
轻
中
重
四肢疼痛
偶尔疼痛,每日2次以下,每次10分钟以内
经常疼痛,每日4次以下,每次30分钟以内
持续疼痛,每日4次以上,每次30分钟以上,甚者不能缓解
四肢发凉
偶尔发凉,近衣被即可缓解
经常发凉,近衣被30分钟-60分钟可缓解
持续发凉,近衣被60分钟以上不能缓解
肢软无力
行走无力,上2层楼即感下肢发软
行走无力,上1层楼即感下肢发软
行走无力,平地步行即感下肢发软
感觉减退
肢体感觉迟钝,10g尼龙丝试验阴性
肢体感觉迟钝,10g尼龙丝试验阳性
肢体感觉迟钝,针刺试验才有感觉
肢软麻木
偶尔麻木,每日2次以下,每次10分钟以内
经常麻木,每日4次以下,每次30分钟以内
持续麻木,每日4次以上,每次30分钟以上,甚者不能缓解
肌肉萎缩
肌肉轻度萎缩
肌肉中度萎缩
次
气短乏力
日常活动中偶有
介于两者之间
稍有活动就感气短乏力
神疲懒言
稍有活动就有
五心烦热
偶有(每周1-2次)
经常(每周2次以上
反复(每天都有发作
肢体困重
稍有,不影响活动
较明显,活动减少
症状明显,不欲活动
畏寒肢冷
偶有感觉
需加衣覆盖,比常人穿衣多
腰膝酸软
头晕耳鸣
偶感(每周1-2次)
经常(每周2次以上)
反复(每天都有发作)
舌
脉
舌质
淡红
暗红
紫暗
红
暗淡
其他(如实记录)
舌苔
薄白
薄黄
白腻
黄腻
舌体
胖大
胖大,边有齿痕
舌下脉络
青紫
脉象
沉迟
弦
弦滑
弦数
结代
涩
主要症状积分方法为轻:
2分,中:
4分,重:
6分;
次要症状积分方法为轻:
1分,中:
2分,重:
3分。
2.Toronto临床评分(表2)
表2:
Toronto临床评分系统
症状分反射分感觉试验分
足部疼痛膝反射针刺觉
发麻踝反射温度觉
针刺感轻触觉
无力震动觉
共济失调位置觉
上肢症状
症状分:
出现一项记1分,无为0分;
反射分:
每一侧反射消失2分,减退1分,正常0分,最高分4分;
感觉试验分:
每出现一次异常记1分,无异常0分;
得分越高,神经功能受损越严重。
总分最高19分。
3.肌电图评价-神经反射评价
密西根州糖尿病周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准:
(参考《神经病学临床评定量表》,王拥军主译制定,2005年)
密西根糖尿病周围神经病评分(MDNS)
1.临床体格检查:
感觉:
拇指的振动觉,10g丝的触觉,拇指的针刺觉。
肌力:
手指展开,拇指伸展,踝关节背屈。
反射:
肱二头肌反射,肱三头肌反射,股四头肌反射(膝反射),跟腱反射。
临床体格检查
临床症状
得分
右拇指振动觉
正常
减退
消失
1
2
左拇指振动觉
右拇指10g丝测试
正常(10次中感觉8~10次)
减退(10次中感觉1~7次)
消失(10次中感觉0次)
左拇指10g丝测试
右拇指背侧的针刺觉
有疼痛感
无疼痛感
左拇指背侧的针刺觉
右手指伸展肌肌力
轻到中度无力
重度无力
不能运动
3
左手指伸展肌肌力
右拇指伸展肌肌力
左拇指伸展肌肌力
右髁背屈肌肌力
左髁背屈肌肌力
右侧肱二头肌反射
存在
亢进
左侧肱二头肌反射
右侧肱三头肌反射
左侧肱三头肌反射
右侧股四头肌反射
左侧股四头肌反射
右侧跟腱反射
左侧跟腱反射
1.计算方法:
感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和
肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和
反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和
体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分
2.临床体格检查部分:
最低得分0,最高得分46,分数越高,周围神经病越重。
临床体格检查得分周围神经病
0~6无
7~12轻度
13~29中度
30~46重度
MDNS>
6分为异常。
神经病变体征总积分减少6分为显效,减少3分为有效。
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- 关 键 词:
- 糖尿病 周围神经 病变 中医 诊疗 方案 计划 出版