患者病情评估操作规范程序及评分系统教材Word文档下载推荐.docx
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III级
紧急:
30分钟内
安排诊区优先诊治
可能危及生命或情况紧急,生命体征稳定,有状态变差的危险
收缩压≥180mmHg或≤210mmHg
舒张压>110mmHg
SpO2为93%~97%
IV级
不紧急:
60分钟内
安排诊区顺序急诊
有潜在危险性,低紧急度
护士每30分钟评估候诊患者病情。
除非病情变化。
生命体征正常,有不适主诉或症状
V级
非紧急:
120分钟内
解释、观察
不属于真正的急诊范畴,患者无需急诊处理,但要求在急诊就诊,可等待就诊
患者的病情为慢性或较轻,在到达后2小时内进行治疗,不会对症状和临床治疗结果产生影响。
生命体征正常,需要每60分钟检查1次。
二、注意要点
(一)脉搏
两种异常脉搏应该引起注意,要求患者进入急诊抢救室,并且分诊红色分级。
1.脉搏<
40次/分(必须确认是否存在传导障碍)。
2.脉搏>
120/分(必须确认是否存在节律障碍)。
(二)动脉血压
两种异常的血压应该引起高度注意。
1.动脉收缩压<
80mmHg。
2.动脉收缩压>
200mmHg。
,
对于这两种异常现象,分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。
如果存在明显的不一致,提示可能存在主动脉夹层。
(三)体温
用鼓膜体温计测得的中心体温,两种异常的体温应该引起注意
1.T<
33℃:
必须用体温计进行精确确认。
2.T>
39.5℃:
必须用低体温计进行精确确认。
(四)外周血氧饱和度(Sp02)
当SpO2低于90%时提示为一种严重的征象。
出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。
耐受不良的征象呼吸频率>
25次/分,吸气时间延长,发绀,大汗。
(五)血糖检测
当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测:
①全身不适;
②昏迷;
③醉酒;
④烦躁不安,意识模糊,淡漠;
⑤警觉障碍;
⑥癫痫。
两种异常血糖应该引起注意:
①血糖<
2.8mmol/I;
②血糖>
16mmol/L。
(六)呼吸频率
两种异常的呼吸频率应该引起注意。
1.呼吸<
10次/分询问可能的中毒史,进行有效的神经系统评估,预见药物过量的情况。
2.呼吸>
25次/分将患者置于半卧位置,分诊Ⅱ将患者送至抢救区。
(七)疼痛
如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>
7分,分诊护士将患者分诊Ⅱ,并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。
1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置;
②疼痛持续的时间;
③疼痛的强度;
④疼痛诱发因素;
⑤患者是否进行镇痛治疗。
2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意:
①头痛;
②腰痛(肾结石?
_);
③年轻女性腹痛(宫外孕?
);
④怀疑脱位;
⑤睾丸疼痛(睾丸扭转?
⑥胸痛:
绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。
胸痛分级标准
胸骨后压榨性疼痛
向颌下、四肢放散
伴有晕厥
双上肢收缩压之差>
20mmHg
I
抢救区
18导联ECG
通知医生
非典型疼痛、胸部两旁
伴随身体不适
有呼吸困难
肢端发绀
花斑
恶心呕吐
外周皮肤黏膜苍白
败血症症状(发热,低体温等)
咯血
神经系统症状
Ⅱ
做18导联ECG
高血压分级标准
收缩压>
210mmHg或舒张压>
110mmHg
伴随以下情况
脑血管情况:
意识障碍、恶心、神经系统症状、
痉挛、抽搐
呼吸系统呼吸困难、发绀
伴随胸痛-
妊娠
单纯性收缩>
210mmHg
或舒张压>
诊区
ECG
立即通知医师
收缩压180~210mmHg
舒张压<
Ⅲ
诊室
收缩压单独<
180mmHg
Ⅳ-Ⅴ
心动过速分级标准
P≥180次/分
呼吸心搏停止
大动脉搏动消失
通知医师
P<
50次/分或≥150次/分
持续发作<
48小时
急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白,有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状
P120~150次/分
心律失常>
呼吸困难分级标准
呼吸停止或呼吸暂停
意识丧失、glasgow<
12L/分、无活动、咳血、
咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<
150L/分或<
30%、不能自行实施操作
不能平卧的患者,尊重患者的体位,给予半卧
中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<
6小时、peakflow≥150~<
300L/分
同上
休息有呼吸困难>
6小时、peakflow/>
300~<400L/分、易激动、烦躁
活动出现憋气>
24小时、peakflow>
400L/分、意识正常
Ⅳ
血流动力学和呼吸系统参数分级
分级
心率
呼吸
SpO2
收缩压
舒张压
停止
P≥180次/分
R<10次/分orR≥40次/分
≤85%
<75mmHg
P≥150次/分orP<50次/分
不规律的脉搏
R≥30次/分
>85%
<90%
≥75mmHg
≤90mmHg
≥210mmHg
≤30mmHg
或≥120mmHg
P:
120~150次/分
心律失常
R≥25次/分
orR<30次/分
≥90%
≤93%
≥180mmHg
≤210mmHg
50~120次/分
R10~25次/分
>93%
90~180mmHg
腹部疼痛分级标准
T>
38℃或%35.5℃,BP>
100mmHg
疼痛评分>
7分
Ⅳ级平卧镇痛
糖尿病患者检测血糖>
14mmoL/L
有酮味
Ⅳ级
Ⅳ级查尿常规、血酮体
呕血、黑便
Ⅱ级血红蛋白、粪常规
严重外伤
Ⅱ级
烦躁不安
上腹痛
Ⅱ级ECG
女性小腹痛
血压异常,有不规则月经史
Ⅳ级查尿hCG
外伤分级标准
血流动力学改变
面色苍白+++
抢救区抗休克治疗
急性腹部外伤
检查:
体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规
创伤>24小时
皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应
一般情况良好
Ⅲ级
诊室测定各项指标
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ
是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用:
非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.;
评估前,需要检查生命体征,血常规,电解质,血气分析,肾功检查。
如果暂时缺如,也可以以正常值替代,以得出分值,先行评估。
事后修正。
APACHEⅡ、Ⅲ评分,分3部分:
急性生理学评分,年龄评分,慢性健康状况评分
临床意义:
分值越高,提示病情越重,死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果
预测死亡率准确性:
APACHEⅢ>
Ⅱ>
Ⅰ
局限性:
急诊获取相关参数比较困难
注明:
PaO2、FiO2(mmHg)填入时以小数为准,比如PaO2为75%,填0.75;
FiO2为40%,则填0.40。
危重病人APACHEII评分表
病人姓名:
性别:
□男□女年龄:
岁床号:
住院号:
诊断:
A.年龄
≤44□0;
45-54□2;
55-64□3;
65-74□≥5
A记分
B.有严重器官系统功能不全或免疫损害
非手术或择期手术后□2;
不能手术或急诊手术后□5;
无上述情况□0
B记分
GCS评分
6
5
4
3
2
1
I.睁眼反应
□自动睁眼
□呼唤睁眼
□刺疼睁眼
□不能睁眼
II.语言反应
□回答切题
□回答不切题
□答非所问
□只能发音
□不能言语
III.运动反应
□按吩咐动作
□刺疼能定位
□刺疼能躲避
□刺疼肢体屈曲
□刺疼肢体伸展
□不能活动
GCS积分=I+II+III
C.积分=15-GCS
D.急性生理评估(APSscore)
分
值
D记分
+4
+3
+2
+1
I.体温(腋下℃)
≥41
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
≤29.9
II.平均血压(mmHg)
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
III.心率(次/分)
≥180
140-179
110-139
55-69
40-54
≤39
IV.呼吸频率(次/分)
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
V.PaO2(mmHg)(FiO2<
50%)
>70
61-70
55-60
<55
A-aDO2(FiO2>
≥500
350-499
200-349
<200
VI.动脉血PH
≥7.7
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
血清HCO3(mmol/L)
(无血气时用)
≥52
41-51.9
32-40.9
23-31.9
18-21.9
15-17.9
<15
VII.血清Na(mmol/L)
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
≤110
VIII.血清K(mmol/L)
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
<2.5
IX.血清肌酐(mg/dL)
≥3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
<0.6
X.红细胞压积HCT(%)
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
XI.WBC(×
109/L)
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
<1
D积分
注:
APACHEⅡ总积分=A+B+C+D总积分____
A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值,肺泡内氧气张力的计算公式:
AO2=713×
FiO2-PaCO2×
1.25(举例:
FiO260%计为0.6)。
所有单位均为mmHg。
血清肌酐的单位是μmol/L时,与mg/dL的对应值如下:
mg/dL
3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
0.6
μmol/L
305
172-304
128-171
53-127
53
评估时间:
年月日医师签名:
注:
1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。
2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。
3.严重器官功能不全指:
①心:
心功能Ⅳ级;
②肺:
慢性缺氧,阻塞性或限制性通气障碍,运动耐力差;
③肾:
慢性透析者;
④肝:
肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。
4.免疫损害:
如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗,有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。
5.D项中的血压值应为平均动脉压=(收缩压+2*舒张压)/3,若有直接动脉压监测则记直接动脉压。
6.呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。
7.如果病人是急性肾功能衰竭,则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍(*2)
APACHEII评分和死亡率的关系
APACHEII评分
死亡率(%)
非手术病人
手术后病人
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
≥35
4.0
6.0
12
22
40
51
71
82
1.0
3.0
11
29
37
87
数据来源:
KnausWAet.al.CritCareMed1985;
13:
818-829(in5185ICUPatients)
改良的早期预警评分(MEWS)
EWS和MEWS
英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS
项目评分
3210123
心率(次/min)<4041-5051-100101-110111-130>130
收缩压(mmHg)<7070-8081-100101-199≥200
呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29>30
体温(℃)<3535.1-36.536.6-37.4>37.5
对声音对疼痛
意识清楚有反应有反应无反应
用途:
(EWS-动态监测病情变化,早期发现潜在危重病人)
心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-129≥130
收缩压(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200
呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29≥30
体温(℃)<3535.0-38.4≥38.5
﹡为潜在危险评分方法,可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)
EWS>
3分:
提醒医生或ICU人员进行评估,调整处理方案
MEWS评分5分:
是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<
5分,大多数不需住院治疗;
评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住专科病房甚至ICU的危险增大。
评分>
9分,死亡危险明显增加,需住ICU接受治疗。
SAPSⅡ简化急性生理评分(软件)
潜在危重病评分系统
⏹RAPS-评价院前或住院病人转运风险
⏹REMS-预测急诊病人的病死危险性
⏹EWS-动态监测病情变化,早期发现潜在危重病人
⏹MEWS-对急诊病人去向的分拣和类选治疗
⏹SIRS-急危重症初筛方法,早期预测发生MODS(多器官功能衰竭)风险
⏹SCS-预测急诊病人近期,特别是30天内死亡危险性
⏹MEES-动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
⏹PSS-各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测
RAPS和REMS评分表
分值
变量0123456
脉搏70-10955-6940-54<40
110-139140-179>179
收缩压90-12970-89
(mmHg)130-149150-179>179
呼吸12-2410-116-9
频率25-3435-49>49
GCS>1311-138-105-7<5
年龄<4545-5455-6465-74>74
SpO2>8986-8975-85<75
RAPS和REMS(RAPS-评价院前或住院病人转运风险;
REMS-预测急诊病人的病死危险性)
评分注意事项:
⏹参数取同一时间点
⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值
⏹血压最好由同一人反复测量,测量部位固定
⏹测量外周血氧饱和的部位应固定
RAPS和REMS评分与病死危险性对应表
RAPS分值REMS分值病死危险率
≤7≤1110%
816-1750%
≥14≥24100%
SCS简单临床评分
变量得分
年龄(岁)
<50岁的男性或者<55岁的女性0
≥50岁的男性或者≥55岁的女性2
但≤75岁
>75岁4
收缩压(毫米汞柱)
>1000
>80和≤1002
≥70和≤803
<704
脉搏>收缩压2
体温
<35℃或者≥39℃2
呼吸率(每分钟)
≤200
>20但≤301
>302
血氧饱和度
≥95%0
≥90%但<95%1
<90%2
喘不过气来回答1
心电图有异常2
糖尿病(类型Ⅰ或Ⅱ)1
没有中毒或药物过量的昏迷4
精神状态改变,无昏迷,中毒或过量(≥50岁)2
新近中风3
无法独自站立,或需要人护理2
家庭住户
存在某些并发的疾病2
白天在床上
﹡属潜在危重病评分系统
SCS-预测急诊病人近期,特别是30天内死亡危险性
简单临床评分,
⏹仅适用于急诊病人
⏹临床意义:
预测急诊病人30天内死亡率
⏹SCS与病死率对应关系:
8-11分高危
12分以上极高危,死亡率达29%以上
美因兹紧急评估评分(MEES)
GCS
154
12-143
8-112
≤71
脉搏(次/分)
60-1004
50-59或者101-1303
40-49或者131-1602
≤39或者≥1611
呼吸(次/分)
12-184
8-11或者19-243
5-7或者25-302
≤4或者≥311
心电图
窦性节律4
室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES)3
绝对心律失常;
多源室性早搏2
室性心动过速;
心室颤动,心跳停止1
120-1404
110-119或者141-1593
80-99或者160-2292
≤79或者≥2301
动脉血氧饱和度
≥964
91-953
86-902
≤851
疼痛
不痛4
不剧烈3
剧烈的2
MEES-动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
最高得分是28,最小值是10分。
分数越低,病人病情越重
创伤评分系统
创伤指数(TI)
项目
记分
1356
部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部
伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折
脱位、瘫痪、血腹
血压外出血70-100mmHg50-70mmHg<50mmHg
脉搏正常100-140次/分>140次/分无脉或<55次/分
呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止
或>36次/分常呼吸
神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷
TI总分越高,伤情越重总分≤9轻损伤,可门诊治疗;
总分10~16中度伤;
总分≥17分重度伤,应住院治疗;
总分≥21分死亡率剧增;
总分≥29分80%一周内死亡
创伤评分(TS)表
呼吸频率(次/分)呼吸幅度收缩压(mmHg)毛细血管充盈度GCS总分
等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分
10-244正常1>904正常214-155
25-353浅或困难0
- 配套讲稿:
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