儿内科临床诊疗指南Word文件下载.docx
- 文档编号:22253187
- 上传时间:2023-02-03
- 格式:DOCX
- 页数:53
- 大小:127.91KB
儿内科临床诊疗指南Word文件下载.docx
《儿内科临床诊疗指南Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《儿内科临床诊疗指南Word文件下载.docx(53页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
①双嘧达莫(潘生丁)有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。
剂量3~5mg/(kg·
d),3~5d为一、个疗程。
②利巴韦林(病毒唑)具有广谱抗病毒作用,剂量一、0~一、5mg/(kg·
d),肌内注射或稀释后静脉滴注,5~7d为一、个疗程。
亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。
③双黄连针剂剂量60mg/(kg·
d),加入5%或一、0%的葡萄糖液中静脉滴注,采用其口服液治疗也可取得良好效果。
⑶抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有并发症者,可选用敏感抗生素。
链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素,如用3d后无效,可改用其他抗生素类药物。
⑷对症治疗
①退热高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施,通常可用物理降温,如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%~50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法,或口服对乙酰氨基酚或布洛芬,小儿退热栓肛门塞入,均可取得较好的降温效果。
非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。
②止咳化痰可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。
③减轻鼻塞轻者不必处理,若影响呼吸或哺乳时,常于哺乳前用0.5%呋麻液一、~2滴滴鼻,或滴鼻3~4次/d。
④镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥2~3mg/(kg·
次),口服;
惊厥时首选地西泮(安定),0.一、~0.3mg/(kg·
次),静脉注射;
也可用苯巴比妥钠5~8mg/(kg·
次),肌内注射,亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠,0.5mL/(kg·
次)。
④Ⅳ度经过对呼吸困难的挣扎后,患儿极度衰弱,呈昏睡或进入昏迷状态。
由于无力呼吸,表现呼吸浅促、暂时安静,三凹征反而不明显,面色苍白或青灰,肺部听诊呼吸音几乎消失,仅有气管传导音。
心音微弱,心率或快或慢、不规律。
血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。
三、鉴别诊断根据病史、体征,排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。
⑴一般治疗
①保持呼吸道通畅吸氧,雾化吸入一、次(2~4h),雾化液中加入0.5%麻黄碱一、0mL,庆大霉素4万U,地塞米松2~5mg,可减轻喉部炎症,有利于分泌物排出,缓解呼吸困难。
痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物,如沐舒坦。
②对症治疗高热者予以降温;
烦躁不安者宜用镇静剂,如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。
异丙嗪不仅有镇静作用,还有减轻喉头水肿的作用;
氯丙嗪可使喉肌松弛,加重呼吸困难,不宜使用。
缺氧者吸氧。
⑿基本药物治疗
①控制感染由于起病急、病情进展快,对难以判断系病毒感染或细菌感染者,一般给予全身抗生素治疗,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
②糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用,宜与抗生素联合使用,能及时减轻喉头水肿,缓解喉梗阻,是治疗的主要药物之一。
轻度喉梗阻可口服泼尼松,一、~2mg/(kg·
次),一、次/(4~6h),呼吸困难症状得到缓解即可停药。
重症用地塞米松,起初2~5mg/次,静脉推注,继之按一、mg/(kg·
d)静脉滴注,2~3d后症状缓解即停用。
也可用氢化可的松,5~一、0mg/(kg·
次)静脉滴注。
⑶其他治疗:
经上述处理仍有严重缺氧征象,有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者,应及时做气管切开术。
保证足量液体和营养,注意水、电解质平衡,保护心功能,避免发生急性心力衰竭。
五、疗效评估
病情好转,呼吸道梗阻症状于一、~2d内缓解,全身症状减轻,表明治疗合理有效;
糖皮质激素可逐渐减量至停用。
对经上述处理仍有严重缺氧征象、有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者,应及时做气管切开术。
严重喉梗阻如处理不当,可造成窒息死亡。
六、预后评估
多数患儿预后良好,病情严重、抢救不及时者,可造成窒息死亡。
急性支气管炎
一、概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致,常与气管同时受累,称为急性气管支气管炎。
临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。
常继发于上呼吸道感染以及麻疹,百日咳等急性传染病后。
凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。
常在病毒感染的基础上,因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。
二、诊断标准.
1、诊断依据
⑴以咳嗽为主要症状干咳,2~3d后加重转为湿性咳嗽,从单声咳至阵咳,有痰声,可咳出白色黏痰或黄色脓痰。
可有或无发热。
年长儿可诉头痛、胸痛;
婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。
⑵体检两肺呼吸音粗糙有时可闻及干啰音或粗湿啰音,啰音不固定,随体位及咳嗽而改变。
⑶胸部X线检查有肺纹理增粗,或肺门阴影增深,亦可正常。
⑷血常规检查如白细胞、中性粒细胞增高,提示有细菌感染。
病毒感染时血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞正常或相对增加。
⑸咽拭子或喉气管吸出物细菌培养可阳性。
2、喘息性支气管炎的诊断标准①多见于3岁以下,常有湿疹或其他过敏史者。
②咳嗽、气喘,呼气性呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音,可有三凹征及鼻翼扇动。
③反复发作倾向。
④肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。
三、治疗方案
1、般治疗多饮水,休息,注意经常变换体位。
⑴控制感染①病毒感染时,不采用抗生素,可用利巴韦林(病毒唑)或双黄连口服液。
②疑有细菌感染时,可用青霉素80万U/次,肌内注射,2次/d,亦可口服头孢霉素等。
③如系支原体感染,应使用红霉素等大环内酯类药物。
⑵对症治疗①吸氧。
②化痰止咳,可选用复方甘草合剂、溴已新(必嗽平)、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。
③喘憋严重者,用氨茶碱3~5mg/(kg·
次),1次/(6~8h),口服或静脉滴注,有条件者应进行血药浓度监测。
④严重喘憋时,可用氢化可的松5~8mg/(kg·
次)或地塞米松0.2~0.3mg/(kg·
次),静脉滴注,必要时可重复。
亦可口服泼尼松1~2mg/(kg·
d),用1~3d。
⑤超声雾化吸入,布地奈德加特布他林雾化。
四、疗效评估
治愈:
症状体征消失。
好转:
体温正常,咳嗽减轻,全身情况好转,肺部啰音明显减少。
五、预后评估
绝大多数患儿恢复健康,少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。
病毒感染者,病程呈自限性。
年幼体弱儿可发展为肺炎。
喘息性支气管炎,喘息发作>3次者,可能发展为支气管哮喘。
肺炎
一、概述
肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。
以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。
本病是我国儿童最常见的疾病,尤其是婴幼儿发病率很高,死亡率占各种死亡原因之首。
小儿肺炎的种类很多,以支气管肺炎最常见,全年均可发病,以冬、春季节较多。
营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。
常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。
1、肺炎诊断依据①急性发病,发热,热型不规则,咳嗽较频,由刺激性干咳到多痰咳嗽;
小婴儿可口吐泡沫。
②呼吸急促,呼吸困难,可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟,重者口鼻周围发绀。
③肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙,以后为固定的中、细湿啰音。
④胸部X线表现早期为肺纹理增粗,以后为两下肺或单侧斑片状阴影。
⑤重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病,呼吸衰竭、酸中毒等。
具有上述第①~③或①~④或①~⑤可诊断为肺炎。
2、肺炎的分类诊断(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)
⑴社区获得性肺炎(CAP)指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。
社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。
⑵院内获得性肺炎(HAP)指住院48h后发生的肺炎。
院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌,流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外,尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。
3、肺炎合并心力衰竭的诊断标准①安静时心率加快,婴儿>180次/min,幼儿>160次/min,不能用发热或缺氧解释;
②呼吸困难,安静时呼吸突然加快,60次/min,③突然发生极度烦躁不安,明显发绀,皮肤苍白,发灰,不能用原有疾病解释,④肝大达肋下>3cm,或短时间较前迅速增大,不能以横膈下降解释。
⑤心音低钝,有奔马律,颈静脉怒张,心脏扩大,⑥尿少或无尿,颜面及下肢水肿,已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。
4、常见病原体所致肺炎的诊断标准
⑴腺病毒肺炎①好发于冬春季,多见于6个月~2岁小儿。
②骤然起病,初有上呼吸道感染症状及稽留高热。
⑦咳嗽较剧,频咳或阵咳,气促,喘憋,重症有呼吸困难及发绀。
④肺部体征出现较晚,鼻翼扇动,三凹征,呼气性呻吟,听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音,3~5d后出现细湿啰音。
⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显,且出现较早;
易出现心力衰竭。
⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。
⑦胸部X线特点:
改变较肺部体征出现早,大小不等的肺部阴影或融合成大病灶,肺气肿多见;
病灶吸收缓慢,需数周至数月。
⑵呼吸道合胞病毒肺炎①多见于<2岁的婴幼儿,尤其是2~6个月者。
发病季节北方多见于冬春季,南方多见于夏秋季。
②干咳、喘憋,轻微发热或不发热。
③呼吸急促,鼻翼扇动、发绀、三凹征明显;
肺部叩诊呈过清音,听诊有哮鸣音及细湿啰音。
④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。
⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。
⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影,肺气肿。
⑶葡萄球菌肺炎①冬、春季发病较多,多见于新生儿及婴幼儿,②起病急,多数有不规则高热,常表现为弛张热,③全身中毒症状重,面色苍白,呻吟,少数病例可有中毒性休克,可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等);
④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点,肺部体征出现早,中细湿啰音;
⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶,易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍;
⑥外周血白细胞数增高,中性粒细胞比例增高,少数病例白细胞明显降低;
⑦胸部X线检查病灶易变,可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。
⑷肺炎支原体肺炎①多见于年长儿,近年来婴幼儿感染率明显增高。
②发热,热型不定,热程1~3周;
刺激性咳嗽,可似百日咳样咳嗽,痰黏稠,可带血丝;
年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等;
婴幼儿起病急,可有喘憋及呼吸困难。
③体征可不明显,婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。
④部分患儿有肺外表现,如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。
⑤冷凝集试验阳性(>1:
32)可做参考,恢复期血清支原体抗体升高>4倍有诊断意义,血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。
⑥胸部X线表现:
以肺门阴影增浓为主;
支气管肺炎改变;
间质性肺炎改变;
均一的实变影。
⑸沙眼衣原体肺炎①多见于<6个月的婴儿。
②起病缓慢,初有鼻塞、流涕,不发热。
⑦气促、频咳,可酷似百日咳样阵咳,偶见呼吸暂停或喘鸣,半数可伴结膜炎。
④肺部可闻及湿啰音。
⑤鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性,血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应(PCR)检测沙眼衣原体阳性。
⑥胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变,或有片状阴影。
⑹肺炎衣原体肺炎①多见于>5岁儿童,多为轻型,②上感样症状起病,无热或低热,1~2周上感症状消退,咳嗽逐渐加重,③肺部可闻及干湿啰音,④胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影,少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影;
⑤可有肺外表现,如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等;
⑥血白细胞常增多,血清肺炎衣原体IgM阳性。
5、鉴别诊断
⑴急性支气管炎以咳嗽为主,肺部啰音不固定。
可发展为肺炎,症状严重者应按肺炎处理。
⑵肺结核临床症状可与肺炎相似,但肺部啰音不明显。
可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。
⑶支气管异物吸入异物后,可继发肺部炎症。
根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别,纤维支气管镜有助于诊断。
1、一般治疗①保持室内空气流通;
②保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物;
③加强营养,保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入;
④避免交叉感染。
2、基本药物治疗即病原学治疗(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)。
⑴抗生素在病原学不明时,可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素;
在病原学明确时,按不同病原体药敏试验选择药物。
表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用法。
表1急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法
抗生素
剂量[mg/(kg·
次)]
最大剂量(g/次)
给药间隔和给药途径
青霉素
青霉素G
常用剂量2万~5万U/(kg·
次)
1次/6h肌内注射或静脉滴注
大剂量5万~10万U/(kg·
青霉素V
8~12
1次/6~8h口服
氨苄西林
25~50
2
1次/6~8h肌内注射或静脉滴注
阿莫西林
15~25
1
羧苄西林
美洛西林
75
3
哌拉西林
苯唑西林
12.5~50
1次/6~8h静脉滴注
氯唑西林
氨苄西林+舒巴坦
25/12.5
1/0.5
阿莫西林+克拉维酸
25/5
1/0.2
25~50/6.25~12.5mg/(kg·
d)
0.5/0.125
替卡西林+克拉维酸
75/5
3/0.2
哌拉西林+他唑巴坦
50/6.25
2/0.25
头孢菌素类
头孢氨苄
头孢拉定
1次/6~8h口服或肌内注射或静脉滴注
头孢唑啉
头孢羟氨苄
1次/12h口服
头孢克洛
10
0.5
1次/8h口服
头孢丙烯
15
头孢呋辛
1次/8h肌内注射或静脉滴注
头孢噻肟
50
1次/8h静脉滴注
头孢曲松
头孢哌酮
头孢他啶
头孢哌酮+舒巴坦
10/10
1/1
头孢吡肟
30~50
1:
5
1次/8~12h肌内注射或静脉滴注
氨基糖甙类
阿米卡星
6~8
1次/d肌内注射或缓慢静脉滴注
奈替米星
6~7.5
0.4
庆大霉素
5~7
0.2
大环内酯类
红霉素
1次/8h口服或1次/12h静脉滴注
罗红霉素
4
0.15
阿奇霉素
1次/d口服3d,停药4d,为1个疗程;
或1次/d静脉滴注
克拉霉素
其他
万古霉素
10~15
利福平
6
0.3
2次/d口服
氨曲南
亚胺培南
1次/6h静脉滴注
美洛培南
10~20
克林霉素
0.45
甲硝唑
12.5
1次/12h静脉滴注
抗真菌药
氟康唑
1次/d静脉滴注
两性霉素B
初始0.1~0.2,渐增至1
0.05
1次/d或1次/2d静脉滴注
5-氟胞嘧啶
酮康唑
4~8
1次/d,一次顿服
咪康唑
0.6
伊曲康唑
2~4
①社区获得性肺炎经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,严重者应覆盖葡萄球菌,一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。
轻至中度社区获得性肺炎:
首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄;
备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛、头孢丙烯等。
重度社区获得性肺炎:
方案1,阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦);
方案2,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;
方案3,苯唑西林或氯唑西林(疑为甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染),方案4,大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟(疑合并有支原体或衣原体感染)。
②院内获得性肺炎经验性治疗轻至中度院内获得性肺炎:
选用重度社区获得性肺炎的方案1~方案4中之一。
轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一:
原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全,采取方案5,即上述方案1~方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厌氧菌感染);
方案6,替卡西林+克拉维酸(或哌拉西林+他佐巴唑)(疑有铜绿假单孢菌感染)。
轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素:
应用下述重度院内获得性肺炎治疗方案。
重度院内获得性肺炎:
方案7,头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟(疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染);
方案8,为方案6或方案7+氨基糖甙类(>6岁或病情严重者);
方案9,亚胺培南或美洛培南(疑有产超广谱β内酰胺酶细菌感染),方案10,方案6~9之一+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁(壁霉素)(疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染)。
③明确病原菌后治疗肺炎链球菌:
青霉素敏感者首选青霉素G或氨苄西林。
青霉素低度耐药者,可用大剂量青霉素G(表1),也可用第1代或第2代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟;
青霉素高度耐药者(耐青霉素肺炎链球菌感染),首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。
流感嗜血杆菌:
首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦,备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。
葡萄球菌:
甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者,首选苯唑西林或氯唑西林,备选第1代或第2代头孢菌素。
耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者,首先万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林,可联用利福平。
卡他莫拉菌:
首选阿莫西林+克拉维酸,备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。
肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等):
首选头孢曲松或头孢噻肟,可联用阿米卡星或奈替米星;
备选替卡西林+克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等。
铜绿假单孢菌(绿脓杆菌):
首选替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟,可联用阿米卡星或奈替米星;
备选阿米卡星或奈替卡星联用氨曲南或亚胺培南。
B组链球菌:
首选青霉素G(大剂量)、阿莫西林或氨苄西林。
厌氧菌:
首选青霉素G联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦。
单核细胞增多性李司忒菌:
首选阿莫西林或氨苄西林。
嗜肺军团菌:
首选红霉素、新大环内酯类,重症者可联用利福平。
百日咳杆菌、支原体、衣原体:
首选红霉素、新大环内酯类。
真菌:
首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌),备选两性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌)、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。
3.2.1.4注意事项①根据1999年卫生部医政司建议,氨基糖甙类抗生素在≤6岁者禁用,>6岁者慎用,必须使用者要监测药物血浓度和听力。
②初始治疗48h左右对疗效进行评估,有效者体温趋降,全身症状及呼吸道症状改善;
初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化者为无效。
无效原因见于抗生素不覆盖病原菌;
抗生素的肺浓度在有效浓度之下;
病原菌耐药;
患儿免疫缺陷;
真菌或病毒或卡氏孢子虫感染,有医源性感染灶,如气管插管,导尿管等。
③抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3~7d。
抗生素疗程:
肺炎链球菌肺炎为7~10d;
流感嗜血杆菌肺炎14d;
葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d;
肠杆菌肺炎14~21d;
铜绿假单孢菌肺炎21~28d;
嗜肺军团菌、支原体或衣原体肺炎21d或更长;
真菌性肺炎1~2个月。
⑵抗病毒治疗①利巴韦林(病毒唑
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 内科 临床 诊疗 指南