上海老年人健康管理服务规范Word格式.docx

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轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立完成

—

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

3

5

（2）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；

洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

1

7

（3）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

（4）如厕：

小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁，完全需要帮助

10

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

卧床不起，活动完全需要帮助

总得分

附件2

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

血压

左侧

/mmHg

右侧

身高

cm

体重

kg

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

老年人

认知功能

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

情感状态

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查

体

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

肺

桶状胸：

1否　　2是

呼吸音：

啰音：

1无　2干啰音3湿啰音4其他

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

腹部

压痛：

包块：

肝大：

脾大：

移动性浊音：

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

乳腺

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

妇科

外阴

1未见异常2异常

阴道

宫颈

宫体

附件

其他

辅

助

检

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×

109/L血小板______×

109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

尿微量白蛋白

_______________________________________mg/dL

大便潜血

1阴性2阳性　　　

糖化血红蛋白

%

乙型肝炎

表面抗原

1阴性2阳性

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血尿酸μmol/L

血脂

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片

B超

宫颈涂片

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

神经系统疾病

1未发现2有

其他系统疾病

1未发现2有

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

家庭

病床史

建/撤床日期

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

2

4

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

填表说明：

1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。

一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。

3．一般状况

体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：

65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。

老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式

体育锻炼：

指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：

“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。

饮酒情况：

“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

职业暴露情况：

指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：

指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。

5．脏器功能视力：

填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：

请被检查者完成以下动作：

“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

6．查体

如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；

心脏杂音描述；

肝脾肋下触诊大小等。

建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底：

如果有异常，具体描述异常结果。

足背动脉搏动：

糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：

检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：

外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；

有无接触性出血、举痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度；

有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛；

若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；

表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。

左右两侧分别记录。

7．辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

老年人，高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。

其中B超写明检查的部位。

65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。

其他：

表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8.现存主要健康问题：

指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

可以多选。

若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。

9.住院治疗情况：

指最近1年内的住院治疗情况。

应逐项填写。

日期填写年月，年份应写4位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

10.主要用药情况：

对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：

口服、皮下注射等。

用量指用药频次和剂量，如：

每日三次，每次5mg等。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11.非免疫规划预防接种史：

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。

12．健康评价：

无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。

13．健康指导：

纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。

减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。

附件3

老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

编号：

□□□-□□□□□

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有（根本不/从来没有）

很少（有一点/偶尔）

有时（有些/少数时间）

经常（相当/多数时间）

总是（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

（指精神头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？

（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗?

（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

（指心情不愉快，情绪低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

（9）您感到身体超重不轻松吗?

（感觉身体沉重）

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

（BMI＜24）

（24≤BMI＜25）

（25≤BMI＜26）

（26≤BMI＜28）

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

（11）您手脚发凉吗?

（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14）您容易患感冒吗?

（指每年感冒的次数）

一年＜2次

一年感冒2-4次

一年感冒5-6次

一年8次以上

几乎每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?

从来没有

一年1、2次

一年3、4次

一年5、6次

每次遇到上述原因都过敏

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?

（包括风团、风疹块、风疙瘩）

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗?

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

（指脸上或鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

（指口苦或口臭）

（28）您腹部肥大吗?

（指腹部脂肪肥厚）

（腹围<

80cm，相当于2.4尺）

（腹围80-85cm，2.4-2.55尺）

（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）

（腹围91-105cm，2.71-3.15尺）

（腹围>

105cm

或3.15尺）

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

（大便容易粘在马桶或便坑壁上）

（31）您容易大便干燥吗?

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

（可由调查员辅助观察后填写）

填表日期

医生签名

1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：

医务人员应根据体质判定标准表，进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：

请在所提供指导对应的选项上划“√”