政府购买服务申请书.docx

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政府购买服务申请书

项目申请书及填写指南

编号

朝阳区政府购买社会组织服务项目

申请书

申请机构:

申请日期:

填写说明

一、填写申请书前，请认真阅读《朝阳区政府购买社会组织服务项目征集评选指标》。

二、对于申请书各项内容，请逐条、认真和实事求是地填写。

三、首页“编号”栏由朝阳区政府购买社会组织服务项目承办方填写，其余部分由申请者填写。

四、在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。

五、如有疑问，请和承办方取得联系。

电话：

5903271059032087

朝阳区政府购买社会组织服务项目申请书

申请组织信息

组织名称

登记号码

组织负责人姓名职务

组织类别

❑社团

❑民办非企业单位

❑大学、研究所

❑工商注册的非营利公益组织

❑其他

服务领域

□社区发展□家庭及儿童服务

□老人服务□残障帮扶服务

□妇女服务□外来务工人员服务

□青少年服务□其他（请说明：

）

联系人

地址

邮政编码

电话

手机

电子邮件

组织网站

成立日期

组织简介（300字以内）

挂靠机构信息（如申请机构没有法人资格，请填写）

挂靠机构名称

登记号码

挂靠机构负责人

挂靠机构类型

❑政府部门

❑基金会

❑已正式注册的民办非企业单位

❑已正式注册的社团

❑其他法人单位

联系人

地址

邮政编码

电话

传真

电子邮件

网站

合作时间

与挂靠机构的合作方式（200字以内）

主要合作机构信息（如有需要请填写）

合作机构名称和登记号码

合作机构负责人

合作机构类型

❑政府部门

❑基金会

❑其他社会组织

❑研究机构

❑大学

❑企业

❑国际组织

❑其他

联系人

地址

邮政编码

电话

传真

电子邮件

网站

合作时间

❑过去已有合作（年）

❑新开展合作

合作机构的作用（200字以内）

申请项目介绍

项目名称：

项目设计的背景及对社区需求的把握：

包括本项目希望解决的问题、问题背景、项目实施地、受益人群（直接受益人、间接受益人等）分析。

（1000字以内）

项目目标：

请用简洁、清晰的语言阐述项目要实现的目标，即做这个项目的原因。

项目目标要和项目产出及项目活动达成的社会效益直接相关。

（150字以内）

项目产出：

即项目的预期成效，项目产出必须足以达成项目目标。

（500字以内）

项目周期：

实施地点：

项目的成功指标：

（从哪些方面考察项目目标得以实现？

主要为可量化的、具体的指标）

信息/资料来源：

（什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?

从哪里获得这些信息/资料？

）

项目活动（为了实现目标，将要开展哪些具体活动，何时何地、如何实施以及为此进行的人员准备等）

项目创新性：

（项目创新性体现在哪里？

您的做法与别人有什么不同之处？

为什么您认为您的做法会更有效？

）（500字以内）

困难或风险对策：

（可能面临的困难或风险分析，包括政策、技术、人力等方面，以及应对解决的方法。

500字以内）

可持续性：

（项目如何能够持续运作？

是否具有清晰的收入模式，是否具备其它已有或者潜在的资助方；项目实施是否可以对社区和目标群体产生持久影响？

500字以内）

组织架构及项目团队核心成员

组织架构描述：

组织领导人介绍：

（组织领导人的年龄、学历背景、专业技能、主要工作经历、从事公益的动机等等）

项目团队核心成员介绍：

（本项目操作团队主要成员的年龄、学历背景、专业技能、主要工作经历等等）

朝阳区政府购买社会组织服务项目申请项目预算表（单位：

人民币元）

序号

类别

具体预算说明

单价

数量

总额（单价*数量）

备注

1

项目活动费用（请根据您填写的“项目活动”中所列的活动写明各项活动的预算）

活动1

活动2

活动3

活动4

宣传费

项目活动费用小计

2

管理费用

管理费用小计

3

其他费用（无法归入上述活动费用和管理费用中发生的费用）

其他费用小计

项目费用合计

补充材料：

正式登记注册文件的复印件/扫描件（必须）。

工商注册的非营利公益组织须提供能证明其非营利和公益性质的证明文件（必须）。

上年的年度报告或工作总结，须加盖公章。

经过审计的上一年度的财务报告，须加盖公章。

如未经审计，请提供上年度公开发布的财务报告，须加盖公章。

地方党政部门、知名人士、知名专家、大学、研究机构、其他社会组织等的推荐函。

其他可证明资质的材料。