心内科应知应会集.docx
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心内科应知应会集.docx
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心内科应知应会集
心内科
1.心电图注意事项
(1)患者准备:
去除可能干扰记录的物品如手表、饰物等,酒精纱布擦拭电极放置部位,如需多次重复记录时用记号笔做标记。
电极位置:
肢体导联:
右臂(R)、左臂(L)、左腿(F)。
2若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
4高血压发病的危险因素——超重、高盐膳食及中度以上饮酒。
5什么是体重超重和肥胖或腹型肥胖
中国成人正常体重指数(BMI:
kg/m2)为19~24,体重指数≥24为超重,≥28为为肥胖。
腹型肥胖:
男性腰围≥85cm、女性≥80cm
6如何对高血压患者进行诊断性评估?
评估包括三方面:
⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素
⑵判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)
⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况
7采集高血压患者病史应注意什么?
家族史:
询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;
病程:
患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用;
症状及既往史:
目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况;有无提示继发性高血压的症状;
生活方式:
仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数、体力活动量;询问成年后体重增加情况;详细询问曾否服用可能升高血压的药物,如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等;
心理社会因素。
8对高血压患者进行体格检查应注意——观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿,听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音,甲状腺触诊,全面的心肺检查,腹部有无肿块,四肢动脉搏动,神经系统检查。
10如何进行规范的血压测量?
⑴合格的电子血压计。
⑵使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂。
儿童使用小规格袖带。
⑶安静休息5分钟以上,测量前30分钟内禁烟、咖啡,并排空膀胱。
⑷无论患者采取何种体位,上臂均应置于心脏水平。
怀疑外周血管病时应测定双上臂血压。
测量立位血压时,应在直立位后1min和5min后测量。
首诊应测量双臂血压。
⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
⑹快速充气使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg(4.0kPa),然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。
获得舒张压读数后,快速放气至零。
⑺分别采用柯氏音第Ⅰ音和第V音确定收缩压和舒张压。
以水银柱凸面的垂直高度所对应地数值为准。
柯氏音不消失者,以柯氏音第IV音(变音)为舒张压。
lmmHg=0.133kPa。
⑻应相隔1-2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录。
11动态血压的意义——诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、发作性高血压或低血压,评估血压升高严重程度和治疗后血压控制情况。
12如何明确高血压患者的靶器官——心脏、血管、肾脏、眼底镜检查、脑
13以下线索提示有继发性高血压可能:
⑴严重或顽固性高血压;⑵年轻时发病;⑶原来控制良好的高血压突然恶化;⑷突然发病;⑸合并周围血管病的高血压;⑹阵发性高血压。
14提示继发性高血压和器官损害的体征有哪些?
柯氏(Cushing)综合征面容,
神经纤维瘤性皮肤斑(嗜铬细胞瘤)
触诊有肾脏增大(多囊肾)
听诊有腹部杂音(肾血管性高血压)
听诊有心前区或胸部杂音(主动脉缩窄或主动脉病)
股动脉搏动消失或胸部杂音(主动脉缩窄或主动脉病)
股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低(主动脉缩窄或主动脉病)
15常见的继发性高血压有哪些?
1肾实质性高血压
2肾血管性高血压
3嗜铬细胞瘤
4原发性醛固酮增多症
5柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)
6药物诱发的高血压
升高血压的药物有:
甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
7睡眠呼吸暂停综合征
16影响高血压患者预后的因素
心血管病的危险因素
靶器官的损害(TOD)
糖尿病
并存的临床情况(ACC)
·收缩压和舒张压升高(1~3级)
·男性>55岁
·女性>65岁
·吸烟
·血脂异常
·早发心血管病家族史
一级亲属<50岁发病
·肥胖
·缺乏体力活动
·高敏C反应蛋白≥3mg/L
或C反应蛋白≥10mg/L
·左心室肥厚
·动脉壁内膜中层增厚
·血清肌酐升高
·微量白蛋白尿
·脑血管病
·缺血性心脏病或心力衰竭
·肾脏疾病或肾功能不全
·外周血管疾病
·视网膜出血或渗出或视乳头水肿
17如何对高血压进行危险分层?
按危险分层,量化地估计预后
其它危险因素
和病史
血压(mmHg)
1级高血压
SBP140~159
或DBP90~99
2级高血压
SBP160~179
或DBP100~109
3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110
无其它危险因素
低危
中危
高危
1~2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病
高危
高危
很高危
并存的临床情况
很高危
很高危
很高危
18高血压的治疗目标和血压控制目标是什么?
高血压的治疗目标包括:
控制血压水平,减少靶器官损害,最大程度地降低长期心血管事件发病率和病死率。
这需要治疗所有已明确的可逆性危险因素和并存的临床情况。
普通高血压病人的血压(收缩压和舒张压)均应严格控制在140/90mmHg以下;糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下;老年人收缩压降至150mmHg以下,如能耐受,还可以进一步降低。
22主要降压药物选用主要适应症和禁忌症有哪些?
下表列出了主要降压药物选用主要适应症和禁忌症
类别
适应证
禁忌证
强制性可能
利尿药(噻嗪类)
充血性心力衰竭,老年高血压、单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿药(袢利尿药)
肾功能不全,充血性心力衰竭
利尿药(抗醛固酮药)
充血性心力衰竭,心梗后
肾功能衰竭,高血钾
β受体阻滞剂
心绞痛,心梗后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠
2-3度房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量减低
经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶)
老年高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化
快速心律失常充血性心衰
钙拮抗剂
(维拉帕米,地尔硫卓)
心绞痛,颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
2-3度房室传导阻滞
充血性心力衰竭
血管紧张素转换酶抑制剂
充血性心力衰竭,心梗后
左室功能不全,非糖尿病肾病
1型糖尿病肾病,蛋白尿
妊娠,高血钾
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素II受体拮抗剂
2型糖尿病肾病,蛋白尿
糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽
妊娠,高血钾
双侧肾动脉狭窄
α受体阻滞剂
前列腺增生,高血脂
体位性低血压
充血性心衰
23降压治疗的策略如何?
·缓慢降压:
小剂量给药,逐渐增量。
逐渐将降低血压控制至目标水平。
·推荐应用长作用制剂:
每日服药一次可控制24h血压,减少血压的波动、提高依从性。
·联合用药:
约60~70%患者需要联合用药控制血压。
·兼顾合并症。
24常用的降压药的组合有哪些?
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的俩俩组合:
·利尿药和β受体阻滞剂
·利尿药和ACEI或ARB
·钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂
·钙拮抗剂和ACEI或ARB
·钙拮抗剂和利尿剂
·α受体阻滞剂和β受体阻滞剂
25什么叫难治性高血压,其原因及处理原则如何
在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。
难治性高血压可能的原因包括未查出的继发原因(尤其是呼吸睡眠暂停综合征);降压治疗依从性差;仍在应用升压药(口服避孕药,肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等);改善生活方式失败(体重增加,重度饮酒);容量负荷过重(利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入)。
假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所(白大衣)高血压;测压方法有问题(病人上臂较粗时未使用较大的袖带)。
处理原则:
转诊、强化非药物治疗、查找继发性高血压、24小时血压监测、调整降血压用药等。
26什么叫高血压危象、高血压急症和亚急症?
高血压危象包括高血压急症和亚急症。
高血压急症的特点是血压严重升高并伴发进行性靶器官功能不全的表现。
高血压急症需立即进行静脉降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。
高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害,应采用口服降血压药物尽快将血压控制到可以接受的水平。
27如何处理高血压急症?
高血压急症:
静脉输注降压药,1小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。
血压过度降低可引起肾,脑或冠脉缺血。
如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定,在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。
但急性脑卒中时没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗;主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右(如能耐受)。
常用降压药有硝普钠(静脉),尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪,肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
28心力衰竭的病因?
1.原发性心肌损害;
2.心脏负荷过重:
包括压力负荷(后负荷)过重或/和容量负荷(前负荷)过重。
29心力衰竭的诱因?
包括感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、妊娠、原有心脏病变加重或并发其他疾病等。
30什么是心力衰竭的神经体液激活?
有什么临床意义?
心力衰竭时神经体液的激活(包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管加压素、内皮素、心房肽等激活)属于机体的代偿机制,是促进心力衰竭发生、发展(心室重构)的重要因素。
在心力衰竭的治疗中具有重要意义(治疗的靶点)。
33慢性心力衰竭的鉴别诊断?
应与肺源性呼吸困难(包括支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作、肺梗塞等)、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮肿等鉴别。
34慢性心力衰竭的治疗?
(1)非药物治疗:
适当限盐、限水、活动、定期测体重、避免过劳、预防感染、定期随诊等。
(2)病因治疗
(3)诱因治疗
(4)减轻心脏负荷:
休息、限盐、利尿剂、血管扩张剂
(5)增加心排血量:
洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药物
(6)抗肾素-血管紧张素系统药物:
血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、抗醛固酮制剂。
(7)β-受体阻滞剂:
(8)舒张性心力衰竭的治疗:
控制心率、血压、保证合适的心室舒张期容量。
在无收缩功能障碍的情况下不用强心药物。
35简述心力衰竭的治疗药物?
(3)钙拮抗剂:
仅用于合并高血压,在接受标准治疗后血压控制不满意的患者,做为降血压目的使用。
长期治疗无病死率方面的益处。
36利尿剂治疗心力衰竭的地位和用法
所有存在明显液体潴留的心力衰竭患者,应接受利尿剂治疗。
主要通过降低心脏负荷改善心脏收缩,减轻淤血症状。
对长期
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