心脏移植.docx

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心脏移植

心脏移植是终末期心脏病治疗的有效方法。

也是评价心脏外科综合实力的重要指标。

所谓的心脏移植就是取出人或者动物的心脏，然后移植到患者体内。

这是一个非常大的工程，一方面既要考虑手术的难度和风险，另一方面还很难找到合适的供者。

自2002年开科以来，我们科成功开展了12例同种异体原位心脏移植手术。

1905年法国（卡雷尔）首例动物异位心脏移植；

1946年苏联Demikhov（德米科霍夫）首例动物胸腔内异位心脏移植；

1964年美国Hardy（哈迪）首例异种心脏移植；

1967年南非Barnard（巴纳德）首例人类同种异体心脏原位移植----人类心脏移植史上的里程碑。

1967年12月2日是人类心脏移植史上的里程碑,南非克里斯蒂安•巴纳德医生首次完成了人对人的心脏移植。

受体刘易斯•沃什坎斯基是一位54岁糖尿病心脏病患者，两次心搏骤停。

供体是一个24岁女性，因头部外伤致脑死亡。

术后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射线等免疫抑制治疗，不幸病人于术后18天死于肺部感染，尸检未发现移植物排斥现象。

心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。

免疫抑制剂治疗和移植物处置的进展才使心脏移植成为可能，并导致了心肺移植的成功和不断发展。

据1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例，而在1980年前，心脏移植总数不到360例，这进—步表明心脏移植术是在近期发展起来的。

国际

1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用于心脏移植，心脏移植进入高潮；

全世界300多个心脏中心进行心脏移植；

1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例

2005年国际心肺移植协会（ISHLT）报告70201例心脏移植患者;

目前手术的成功率达90％以上；

国内

1978年，张世泽完成中国首例心脏移植，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；

1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；

1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术；

截止至2004年10月据中华器官移植协会统计，我国大陆共完成310例原位心脏移植；

手术成功率达90％，1年生存率为75％。

国内心脏移植术后最长存活者已达14年；

心脏移植的适应症：

心肌病

原因不明的心肌病包括扩张型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。

前两者在临床上多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大及恶性室性心律失常，扩张型心肌病约占心脏移植的50%

冠心病

心力衰竭型冠心病，为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的40%，国内实施例数很少。

本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。

临床上以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为主要特征，可同时出现心绞痛。

这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常，尽管采取了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗，病情仍未缓解；另有一些患者，虽然无心力衰竭症状，但有发生猝死的高危性，可以将这类患者视为心脏移植的候选者。

先天性心脏病如先天性左心室发育不良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴有主动脉瓣下狭窄等，可以在婴儿期或者儿童期施行心脏移植，其预后比矫正术更好。

心脏瓣膜病仅占心脏移植的极少部分。

心脏瓣膜病在晚期出现严重的充血性心力衰竭时，因为多种原因不能进行换瓣术，可以考虑心脏移植。

但是由于心脏瓣膜病在晚期多出现肺动脉高压，心脏移植后易于发生供者心急性右心衰竭，导致患者死亡。

此时可以考虑施行心肺联合移植或者单肺移植与换瓣膜手术。

心肌炎占心脏移植患者的极少部分。

各种病因的心肌炎在晚期可以发展为严重的充血性心力衰竭和心律失常，但在心肌炎的急性期不能施行心脏移植，避免手术后再发心肌炎。

特殊类型的心肌病

如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病或者放射性心肌病。

对此类患者进行心脏移植的病例极少，预后有待于进一步观察。

心脏移植术后再移植

下述病变可以考虑再次心脏移植：

严重的急性或者超急性排斥反应使移植的供者心脏严重受损，心脏移植后再发原先患有的严重心脏病（比如巨细胞性心肌炎），手术后发生急性右心功能衰竭、严重低心排综合征威胁患者生命，长期存活的心脏移植受者的心脏发生严重冠状动脉增殖性病变，不能施行血管再通术。

再次心脏移植死亡率比较高。

其他比如南美洲锥虫病，心脏移植后是否再次发生南美洲锥虫病尚待于进一步观察。

以上病人合并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压大于70mmHg）及肺动脉阻力大于8Wood单位时，则要考虑心肺联合移植。

另外对终末期心脏病，为避免其他器官（肾、肝、肺等）发生不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术。

手术适应证（终末期心脏病）：

（1）年龄<65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者；

（2）肺动脉压<60mmHg；

（3）精神状态稳定；

（4）患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命<12个月；

（5）心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效；

（6）家属及本人同意手术并签字。

什么是终末期心脏病？

1、预期生存时间<1年者；

2、积极而正确的内科治疗下心力衰竭难以纠正，症状严重而失去劳动力，病程中有严重心律失常，或有心脏停搏心肺复苏史，轻微感染即诱发心力衰竭住院，慢性低血压，肝肾功能持续下降，及心源性恶病质倾向；

3、左室射血分数（LVEF）<25％，每搏量≤40ml，肺动脉楔压>3.4kPa；

绝对禁忌症相对禁忌症

急性严重感染性疾病

近期患恶性肿瘤肺梗死

HIV血清阳性糖尿病合并一些严重并发症

PCR>8Wood单位PCR为5～7Wood单位

供受者之间ABO血型不一致中、重度脑血管或外周血管病变

活动性消化性溃疡病消化道憩室炎

严重的全身性结缔组织病慢性乙型或丙型肝炎

不服从治疗或滥用毒品者活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎

精神病及心理不健康者

肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭

术前准备

术前检查：

实验室检查、病原学检查、心肺检查、供－受体配型

术前的受体维持治疗：

1、降低心脏前后负荷：

①休息、镇静；②控制水钠潴留；③利尿；④血管扩张药及ACEI

2、加强心肌收缩力：

①洋地黄；②β－受体激动剂Dop、Dob；③磷酸二脂酶抑制剂，米力农。

3、辅助循环的使用：

IABP、左心辅助、全人工心脏。

4、纠正心律失常。

术前护理

改善营养：

是提高心功能的重要手段

鼓励病人进食高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。

进食不佳，可给予静脉高营养。

间断少量输入新鲜血浆及白蛋白

必要时，应用促进消化吸收的药物。

遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗，积极改善心功能。

纠正酸碱、电解质紊乱，预防心律失常的发生。

发生低钾血症时，补钾的同时注意补镁。

限制液体入量，准确记录出入量。

改善肺功能：

间断吸氧，3次/日，每次30分钟。

定时雾化吸入；指导病人深呼吸、正确的咳嗽、咳痰方法。

等待供心期间，应用IABP、ECMO及心室辅助的护理。

注意休息，预防感冒。

保持大便通畅

完善术前各项检查及术前准备工作

心理护理，做好病人、家属的交流、沟通工作。

终末期心脏病病人，对非手术治疗失去信心，对心脏移植存有顾虑和不同程度的恐惧心理。

有些患者思虑过度、精神紧张，产生失眠、心律失常等。

目前，心理素质良好已被列为心脏移植的选择标准之一。

护理人员要耐心做好术前宣教，使病人能积极主动地配合治疗和护理。

另外应当与病人的单位、家属说明手术的必要性、有利条件、潜在的危险性和可能出现的意外，取得他们的理解和支持。

隔离病房及物品的准备：

房间的准备：

为病人准备单人病房，并保持清洁、整齐、舒适，室温保持在18℃一22'C，湿度保持50%一60%。

加强病房的消毒工作，有条件的可以为病人安排层流无菌室（L.f1F'R）。

对所需物品能耐受高温、高湿的医疗器械和物品进行高压灭菌。

84消毒液擦拭：

包括监护仪及所有导线、呼吸机、输液泵、点滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗台、玻璃、门、卫生间、垃圾筐等。

房间内备好抢救车及一切物品

紫外线灯照射2小时

房间消毒后，禁止入内。

工作人员进入隔离病房必须洗手、穿隔离衣、穿鞋套、带帽子、口罩。

禁止穿隔离衣离开房间

工作人员的准备

护理人员的组织和管理要统筹安排，并要配备专职监护人员负责看护，每个护理人员要了解护理的全过程，制定完善的计划，熟练掌握各种监护技术、急救技术、免疫抑制剂的应用及其副作用的观察，确保术后护理顺利实施。

床单位的准备：

调试好监护仪，备好导联片、换能器（BP、CVP）、氧饱和度监测指套等。

呼吸机参数的设置

床上备好2-3块尿垫

准备好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更换一次。

随脏随换，注明日期。

准备好吸痰用物（吸痰管、吸痰盐水、手套），检查负压装置是否良好，并且试用。

准备好特护记录单

心脏移植术供心的摘取

供心选择标准：

（1）年龄<60岁；

（2）不需使用大量的正性肌力药物；

（3）无心脏病史；

（4）心电图正常；

（5）ABO血型相配；

（6）体质量相差不超过20kg；

（7）T-淋巴细胞交叉配型阴性；

（8）血清学检查无病毒性肝炎。

手术方法

原位心脏移植术：

异体的供心换于原来心脏的位置上；

1、双心房吻合法；2、双腔静脉吻合法；

异位心脏移植术：

不切除自体的心脏，另外植入一个心脏，置于患者自己的心脏旁边，起到辅助原来心脏的作用；

术后监护

心脏移植术后的护理与其他体外循环心脏手术基本相同，但由于移植术后的心脏缺乏神经支配并可能出现排斥反应以及病人必须用免疫抑制剂等特殊问题，故护理上亦有一定的特点。

1呼吸系统术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。

术后呼吸支持使用定容或定压方式，予PEEP。

病人返ICU后20~30min作第1次血气分析，以后每4小时或改变呼吸机参数后20min复查。

拔气管插管指征与换瓣病人相同。

辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时吸痰一次，注意呼吸道湿化，拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每4~6小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。

2循环系统供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。

故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。

循环功能的严密监护非常重要。

2.1心电监护;住ICU期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST-T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。

心率（律）术后早期要求每15min记录一次，稳定后每30~60min记录一次。

尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。

心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。

2.2血流动力学监测;留置桡动脉穿刺测压管连续监测AP，留置Swan-Ganz导管监测PAP、PWP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据，术后早期15min记录一次，稳定后30~60min记录一次，各种测压管在病情稳定后尽早拔除。

注意对循环状态的临床观察，如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环状态等。

每小时记出入量，基本输液速度2~3ml/kg/h，尿量2ml/kg/h左右保持出入量平衡。

2.3起搏器术后留置心外膜起搏导线2周，注意妥善固定和连接，导线植入口每日消毒更换敷料。

起搏器参数备用。

使用临时起搏治疗时要监测起搏效果，并告知病人有关注意事项。

3泌尿系统心脏移植病人术前可能原已存在肾损害，加上体外循环的影响以及术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可能进一步造成肾功能损害。

尿量每小时记录，如连续2小时尿量30ml/h（或0.5ml/kg/