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耳鸣是一种听觉感知的错觉。
美国听力学会对耳鸣的定义是“指非外部声音产生的听觉感知,常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声、口哨声或铃声等
。
通常出现在耳朵或头颅内(颅鸣)。
耳鸣的存在常常使患者感到心烦意乱,严重影响人们的健康、生活;
同时也让耳鼻喉科医生、听力学家等感到束手无策,所以耳鸣与耳聋、眩晕并称为耳鼻喉科三大难症。
耳鸣的发病率较高,成人中10%~26%有不同程度的耳鸣,其中4%~8%诉严重耳鸣。
在耳鼻喉科门诊病例中,其发生率可高达80%
目前,耳鸣测试已经是临床的常规测试,只是由于使用的设备和测试方法的局限,耳鸣测试指标精确度和灵活性受到影响,导致许多耳鸣患者的临床特征无法确认,影响有效的治疗和康复。
在国内,大多数医院仍然依靠传统的听力计来鉴别耳鸣的临床特征,由于设备的局限,测试结果差别较大,如朱丽雅
等在1995的研究中表明虽然测试耳鸣有许多方法,但是数据差距较大;
2006年,紫玉明
等发表的《187例(213耳)耳鸣的测试分析》论文,主要分析临床耳鸣测试的试验结果,但是,作者主要使用基于倍频程的7个频率,其中,3000Hz也没有纳入测试范围,显然由于测试频率之间的间距较大,可能难以准确界定患者的耳鸣频率特点;
如果从耳鸣测试的临床设计的全面性来看,应该是赵小燕
等在2003年发表的《200例耳鸣患者耳鸣特性的临床观察》一文,他们共测试了从125Hz到8000Hz等11个频率,其间距为半倍频程,但是作者没有对耳鸣其它临床特征进行测试,尤其是耳鸣受试者的可掩蔽性,因此作者认为仅仅是耳鸣音调和响度匹配测试结果便能“对耳鸣的诊断、治疗(包括物理性治疗———耳鸣掩蔽器)等提供更为详尽和科学的依据”,似乎稍嫌简单。
显然,从目前国内对耳鸣测试的状况来看,主要偏重于耳鸣音调和响度匹配测试,其中测试频率间距较大,容易出现误差,而其它测试手段使用较少,这和目前使用的听力测试设备的局限有关。
而在对耳鸣康复的评估方面,国内主要还是依靠耳鸣匹配测试,如杨毓梅
等《耳鸣测定法评价耳鸣疗效》(2003)和马黎蓉
等发表的《用耳鸣匹配法评价耳鸣治疗中的疗效》(2003)的论文。
2000年美国听力学会公布了《耳鸣患者诊断和康复听力学指导方案》,即AudiologyGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofTinnitusPatients,该方案是由8位美国专门研究耳鸣的听力学家组成,旨在指导专业人士更好地对耳鸣进行诊断、治疗、康复和咨询,同时,对目前使用的相关测试和康复提出了详尽的措施和方案。
该方案共引用了近40多篇最新的相关研究文献、试验报告和标准,可以说代表了目前听力学界对耳鸣临床测试和康复所涉及的主要问题的看法和建议。
该方案认为在进行任何耳鸣评估和治疗前,听力学家应该对患者做鉴别性诊断,进行全面的评估,不仅限于获得听力图,或是耳鸣的临床特征。
有许多因素能导致或加重耳鸣,影响患者的感受,最终决定是否耳鸣的康复计划和治疗方案能成功。
基于这些考虑,除了常规的听力学检测外,该方案建议使用下列各项评估耳鸣的基本手段:
•首先需获得患者完整的个人情况和病史,包括耳鸣发病时间、恶化过程、对耳鸣的具体描述和发病部位、患者认为耳鸣发作的原因、烦恼程度、致使耳鸣继续恶化的因素、如食物、压力、失眠等、噪音接触史、用药史、家族听力损失或耳鸣病史、对睡眠有无影响、对个人、社会或职业关系有无影响等。
•响度不适级
•耳鸣音调匹配
•耳鸣响度匹配
•最小掩蔽级
•采用主观问卷。
目前有一些有效、可靠的调查问卷,可用来测试因耳鸣造成的损害和残疾程度。
•其它听力学测试手段对耳鸣的诊断和咨询也大有用处。
因此,本试验通过对听尼特耳鸣综合诊断治疗仪的临床效果的评估,试图将各种主要的耳鸣测试手段综合使用,以便准确地测出耳鸣的各项相关临床指标,为耳鸣治疗和康复提供切实可靠的依据。
一、材料与方法
1.临床资料:
1.1病例资料
全部病例均为到我院门诊就诊的耳鸣患者。
时间自2006年9月至2007年3月。
共30例(60耳),男22例,女8例,年龄20~74岁,平均49岁。
病程1月~18年。
1.2纳入标准:
1.主观性耳鸣患者(耳鸣时间大于1个月),无外伤及手术创伤史,经药物或手术治疗无效,不伴有或伴有听力损失;
2.中耳功能正常,前庭功能正常;
3.具有正常的理解和表达能力。
1.3排除标准:
1.患严重精神疾病、高血压、糖尿病和心血管疾病的患者;
2.听觉过敏,不能进行常规听力测试和耳鸣测试的患者。
2.主要仪器和设备
采用四川微迪数字有限公司生产的TinniTestTM(听尼特TM)耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣的问诊评估、诊断测试和康复治疗;
电耳镜检查;
Madsenotoflex100中耳分析仪。
3.试验方法
3.1根据病例纳入标准和排除标准选择病例:
每位患者先进行常规的电耳镜检查,清洁外耳道;
声阻抗测试采用Madsenotoflex100中耳分析仪进行;
纯音测听使用听尼特TM的听力测试模块进行。
所有使用设备均按照相关的标准,进行了全面的校正,保证测试的一致性和准确性。
所有听力和耳鸣的测试均在符合国家标准的隔音室内进行。
纳入试验的患者应用听尼特TM患者管理和问诊评估模块进行详细问诊,详细填写病史问卷表,耳鸣问诊表、耳鸣残疾度量化表、耳鸣烦躁量化表(见附表1-4)。
然后使用TinniTestTM(听尼特TM)耳鸣综合诊断治疗仪耳鸣测试模块进行耳鸣的心理声学测试,包括耳鸣音调匹配、耳鸣响度匹配、残余抑制试验、最小掩蔽级和掩蔽听力图(弗德曼掩蔽曲线)等5项测试。
治疗方案根据耳鸣问诊评估和测试的结果以及患者的接受程度选择个体化的治疗方案。
主要包括以下选择:
(1)对于耳鸣残疾度量化表评分小于36分,或耳鸣烦躁量化表测试,耳鸣烦躁度在第二级或以下,即轻度烦躁程度以下(若两者不一致,以分级程度较重者做判别),采用心理咨询或心理咨询为主,辅助掩蔽治疗的方案。
咨询内容包括:
首先为患者分析耳鸣发生的可能原因以及病变的情况,解释疾病的良性性质,消除患者的担心并针对有疑虑的问题进行详细解答。
告诫患者回避安静,置身于声音充实的环境中,指导患者对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应。
(2)对于耳鸣残疾度量化表评分大于36分,或耳鸣烦躁量化表测试,耳鸣烦躁度在第三级或以上,即中度烦躁程度以上(若两者不一致,以分级程度较重者做判别),采取掩蔽治疗或掩蔽治疗为主,心理咨询为辅的治疗方案。
具体操作方式同上。
(3)对于听力损失超过70~80dBHL的患者,采取验配助听器,并适当辅以心理咨询的康复方案
(4)对于耳鸣心理声学测试中:
最小掩蔽级/佛得曼曲线为V型;
残余抑制测试中反弹型,即耳鸣加重者,以及不愿意接受掩蔽治疗者,采用心理咨询的康复方案。
4.疗效评定标准:
询问患者所感受到的耳鸣状况,使用耳鸣评估表评价康复治疗前后耳鸣残疾度和烦躁程度变化,由此进行疗效评估。
其标准为:
●痊愈:
耳鸣完全消失,无耳鸣残疾量化得分为0分,烦躁程度量化表为0级
●有效:
耳鸣残疾度量化和(或)烦躁程度下降1级以上,无复发或加重;
●无效:
耳鸣持续存在,残疾度及烦躁程度无改善,或短暂下降后又复发或转为它调耳鸣。
二.结果
1.耳鸣问诊结果
病因:
突发性聋7例,老年性聋10例,噪声暴露后耳鸣3例,中风后遗症1例,梅尼埃病1例,其它无明显病因者8例;
双侧耳鸣13例,单侧耳鸣15例(其中左耳鸣12例,右耳鸣3例),颅鸣2例。
2.耳鸣残疾度量化表评估:
表1耳鸣残疾度量化结果
残疾度级别
康复治疗前(例)
康复治疗后(例)
1级(轻微的,THI得分为0~16分)
6
12
2级(轻度的,THI得分18~36分)
7
13
3级(中度的,THI得分38~56分)
4
4级(重度的,THI得分58~76分)
1
5级(灾难性的,THI得分78~100分)
合计
30
将耳鸣残疾度量化2级及以下的患者合计为轻度,3级及以上患者合计为重度,康复治疗前后轻度和重度患者的构成比具有显著性差异(
=10.33,P<
0.05)
3.烦躁级量化表
表2烦躁级量化结果
烦躁分级
0级
一级
二级
三级
四级
五级
六级
治疗前(例)
2
5
3
治疗后(例)
9
将耳鸣烦躁级量化表二级及以下的患者合计为轻度,三级及以上患者合计为重度,康复治疗前后轻度和重度患者的构成比具有显著性差异(
=4.28,P<
4.治疗有效性评估
完成第一疗程治疗后,痊愈2例,占7%;
有效27例,占90%;
无效1例,占3%。
总有效率=(痊愈例数+有效例数)/受试者总数*100%=97%。
具体结果参见表3:
表3治疗有效性评估结果
痊愈
有效
无效
总病例
例数
27
百分率
7%
90%
3%
100%
5.不良反应
正确使用TinniTestTM(听尼特TM)耳鸣综合诊断治疗仪进行耳鸣的测试诊断及掩蔽治疗没有出现严重副作用的病例。
可能的不良反应包括:
耳闷塞、眩晕、听觉过敏、耳鸣强度增加,听力下降等。
三、讨论
耳鸣是一种听觉紊乱现象。
听觉传导通路上任一部位的病理改变都可导致耳鸣,但其发生的病理生理过程仍不明确。
如果能准确、有效、系统地对耳鸣进行客观评估、检测,就可以确认
耳鸣这种症状的客观存在,量化耳鸣的临床特征,有助于阐明耳鸣的发生机制,为临床治疗和康复提供更多、准确的信息。
同时使治疗更有目的性,有的放矢,极大地节约资源,病人接受程度更高,疗效更加突出。
通过详细的问诊、评估,将患者依据耳鸣严重程度的不同划分为不同的治疗方案组。
(1)类方案组的患者,耳鸣对其生活造成的影响较轻,患者的情绪反应不重,所以只要从咨询的角度让患者努力消除耳鸣引起的心理反应,并积极控制消极情绪以免加重耳鸣,要求患者消除错误观念,树立耳鸣可治愈的信心。
让患者明白,耳鸣没有特效药物,改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点,放弃对药物的长期依赖。
并适当辅以掩蔽治疗,对大部分患者来说,即使耳鸣的感觉仍然存在,它对日常生活的影响和造成的心理负担亦可大为减轻,这对于耳鸣的治疗是至关重要的
(2)类方案组的患者,耳鸣程度较重,对其生活、工作造成较大影响,并伴有强烈的情绪反应。
应用听尼特TM以掩蔽治疗的方法为主进行耳鸣康复。
其机理包括心理作用和神经调节机制。
普遍认为,耳鸣是在没有外界声音刺激条件下,患者听到的一种声音,这种声音多为单音调或多音无谐波关系的刺激,无论患者愿意与否,耳鸣刺激持续存在,摆脱不开,因此给患者带来无尽烦恼,让患者感到无助,缺乏控制感。
而掩蔽疗法中,这些掩蔽声自然悦耳,但又十分中性和不引人注意,给患者一种自主权,具有强制和压服耳鸣的心理优势,产生一种愉悦感;
同时还利用外界的声音来抑制耳蜗或听神经的自发性兴奋增强的活动。
使很多患者在使用掩蔽治疗时可以达到既听不到耳鸣,对掩蔽声也无主观意识的状态
(3)类的患者,我们根据听力损失程度不同,采用选配助听器为主的治疗方案。
因为听力损失较重的患者,往往需要高声强级的声音才能有效掩蔽耳鸣。
而高声强级的掩蔽声容易给患者造成不适,加之,给声设备本身的输出限制,不能达到最佳的掩蔽效果。
采用助听器的治疗方案,一方面有效提高听力,帮助患者的言语理解,解决其交流障碍,大大减轻心理负担;
同时也放大了周围环境声,提供丰富的声音背景,减弱患者对耳鸣的感知,有效的缓解耳鸣
(4)类的患者,经过使用听尼特的全面评估,以及心理声学的测试结果,由于不适于采用掩蔽治疗,我们采取心理咨询和辅导的方案,利用听尼特提供的各种信息资料,帮助患者正确的理解耳鸣,树立信心,避免了对耳鸣束手无策的处境,提供给患者有效的康复方法。
四、结论
听尼特TM耳鸣综合诊断治疗仪能为耳鸣提供综合问诊评估和准确测试,并根据患者耳鸣病因、严重程度、听力损失及其它基础疾病等的不同,采用相应的个体化治疗方案。
以全面的客观评估为基础,可以为临床治疗和康复提供更多的信息,估计患者的预后情况,更好的验证某一治疗耳鸣手段的疗效。
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volume
:
104~118.
附表一:
听尼特耳鸣综合诊断治疗仪问诊与评估表
病史问卷表
主诉:
现病史:
既往史:
听力损失情况:
q是q否你认为有听力问题吗?
q是q否听别人说话有问题?
q是q否你对大声敏感吗?
q是q否你对听高频声有问题吗?
q是q否你在噪音下交流有困难吗?
医学方面的病史:
q是q否你有过头部损伤吗?
q是q否你有过噪音接触史?
q是q否你看过心理医生吗?
q是q否你有反复发生的耳部感染吗?
q是q否你曾经做过耳科手术吗?
q是q否你曾经有过其他疾病手术的病史吗?
q是q否你患有他慢性病或什么严重的疾病吗?
如果有,请详细解释:
______________________________________________________
q是q否你有任何心血管方面的疾病吗?
______________________________________________________
q是q否你现在是否在服药?
q是q否你有任何肌肉源性疾病吗?
q是q否你使用过耳毒性药物(如庆大霉素,链霉素,卡拉霉素,化疗药等)?
康复器械使用情况:
q是q否你的用过助听器吗?
如果是,请详细解释:
_________________________________________
q是q否你认为助听器对改善耳鸣有一定效果吗?
如果是,请详细解释:
_________________________________
q是q否你的用过耳鸣掩蔽器或类似的器械吗?
你使用过耳鸣掩蔽器或类似的器械后,认为耳鸣有改善吗?
请详细解释:
q是q否你目前对这些器械有兴趣吗?
附表二:
耳鸣问诊表(请在选项下打勾)
1您的耳鸣音调最像以下哪一种声音:
(如果有多种声音,可多选)
尖声粗声嗡嗡声蝉鸣声哨声嘶嘶声砰砰声吹风声搏动声隆隆雷鸣声海潮声浪涛声咚咚声呼呼声流水声铃声滴答声吱吱声达达声沙沙声叩齿声吹号声其他(可具体描述):
2您的耳鸣通常出现在什么部位:
右耳左耳双耳头部其它
3如果您有双侧耳鸣,哪侧更为严重?
右侧左侧一样无双侧耳鸣
4以1——10来分级,1为非常轻声,几乎听不到,10为非常响,您耳鸣的响度是多少级?
12345678910
如果您是双侧耳鸣,较轻那侧的响度级为:
5您的耳鸣是:
持续性间歇性
如果耳鸣时有时无,什么时候出现和消失:
6您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的?
突然逐渐不确定
7在安静的环境中,您是否总能听到耳鸣?
一直大多数时间有时候很少
8在有背景噪声的环境中,你是否总能听到耳鸣?
一直大多数时间有时候很少几乎听不到
9耳鸣是否影响您的睡眠?
一直经常有时候很少几乎不
10你是否已经适应耳鸣?
没有有一点中度适应基本完全适应
11使您耳鸣加重或缓解的因素:
12您的耳鸣出现后是否有什么变化?
无改变声音变小声音变大
变化的频率和时间是:
只改变一次每月变化几次每周变化几次每天变化几次
13耳鸣对您日常生活的影响?
A不影响
B:
有轻微影响,但并不引起心烦,工作或学习时可忘记
C:
中度影响,使人常感心烦,工作或学习时也不能忘记
D:
较大影响,使人不轻松愉快,并在一定程度上影响工作和学习
E:
非常影响,使人极不愉快,且心烦意乱,注意力不集中,仅能从事一些简单工作
F:
极大影响,使人筋疲力尽,几乎不可能正常生活和法工作学习
附表三:
耳鸣残疾度量化表(请在选项下打勾)
1F.因为有耳鸣,是否影响你的注意力集中?
是有时没有
2F.耳鸣是否太响从而影响到你听懂别人说话?
3E.耳鸣让你生气吗?
4F.耳鸣使你感到困惑吗?
5C.由于耳鸣,你的情绪是否受到影响?
是有时没有
6E.你经常抱怨耳鸣吗?
7F.由于耳鸣,你是否晚上睡眠有困难?
8C.你是否感到
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