肺炎教案设计内科学 五年制 第七版 大学授课教案设计呼吸内科Word格式文档下载.docx
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本课题方面新进展
第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。
该策略包括2个阶段:
第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗;
第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药,既要求最初经验性治疗的“广覆盖”,又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。
。
外语词汇
社区获得性肺炎CommunityAcquiredPneumonia
医院肺炎NosocomialPneumoniaORHospitalAcquiredPneumonia
呼吸机相关肺炎VentilatorAssociatedPneumionia
大叶性肺炎LobarPneumonia间质性肺炎InterstitialPneumonia
非典型肺炎AtypicalPneumonia肺炎pneumonia
感染性休克infectiousshock
革兰阴性杆菌gram-negativebacterium
复习思考题、课堂测试题、课外作业
1.简述社区获得性肺炎与医院肺炎病原谱的差别
2.简述肺炎链球菌肺炎鉴别诊断要点
3.列表比较肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、克雷伯菌杆菌肺炎、支原体肺炎和军团菌肺炎的主要临床症状、血白细胞、X线胸片特点,以及首选和次选抗菌药物各1种
集体备课及教研室试讲意见
教研室意见:
重点讲各型肺炎的诊断要点、临床表现与治疗。
参考资料
1陆再英,钟南山.科学[M].第七版.:
人民卫生,
2008:
91.
2黄治平.中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心力
察[J].中国全科医学,2010,13(9):
2884.
3全国统编教材七年制《科学》,王吉耀主编,人民卫生2002,第1版
4《实用科学》灏珠主编,人民卫生2002,第11版
5《呼吸病学》朱元珏,文彬主编,人民卫生2002
备注
大学教案纸第1页
肺炎概述
面临新的挑战:
⑴易患人群结构改变
⑵病原体变迁
⑶耐药菌株增加
定义
肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在的炎症。
病因:
感染,免疫损伤,理化因素,药物,过敏
发病机制:
1、病原体(数量多、毒力强)
2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力)受损,病原体进入下呼吸道
分类:
一、解剖分类
二、病因分类
三、患病环境分类
分类:
解剖学分类
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
2、小叶性肺炎(支气管肺炎)
3、间质性肺炎
大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症
特点:
肺段、肺叶,不累及支气管
病原体:
多为肺炎球菌
X线:
肺段、肺叶分布的均质性阴影,可见支气管气道征
2、小叶性肺炎(支气管肺炎)
病原体
经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。
大学教案纸第2页
小叶性,累及支气管、肺泡
肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。
沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘模糊
3、间质性肺炎
病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁
以肺间质为主的炎症,呼吸道症状轻,体征少
不规则索条状阴影,从肺门向外伸展,可交织成网状
病因分类
(一)细菌性肺炎
(二)非典型病原体所致肺炎
(三)病毒性肺炎
(四)真菌性肺炎
(五)其他病原体所致肺炎
(六)理化因素所致的肺炎
患病环境分类
一、社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)
诊断依据:
1咳嗽、咳痰,2发热,3体征4WBC,5X线
常见病原体:
肺炎球菌(50%)
二、医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)
临床表现
症状:
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热
体征:
早期:
重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀
肺实变期:
实变体征、湿啰音
大学教案纸第3页
并发胸腔积液时:
胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
二、评估严重程度
三、确定病原体
——确定肺炎诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
1、肺结核
2、肺癌
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症
4、非感染性肺部浸润
肺结核:
结核中毒症状,痰中可找到结核菌,X线病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散慢,可形成空洞,易肺播散,抗结核治疗吸收慢,抗炎治疗无效。
肺癌
⑴肺癌
a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高,痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查
⑵伴发阻塞性肺炎时
a、抗炎治疗后肿瘤明显,可见肿大淋巴结及肺不
b、炎症消退慢、同一部位反复出现
c、痰、CT、MRI、纤支镜等
急性肺脓肿:
大量脓臭痰,致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌,X线示脓腔和液平
肺梗塞:
有静脉血栓形成的基础疾病,胸痛、咯血多见,晕厥,呼吸困难较明显,肺动脉造影、X线:
区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
——评估严重程度
大学教案纸第4页
三个主要因素:
1、局部炎症程度
2、肺部炎症的播散
3、全身炎症反应程度
危险因素:
(一)病史年龄、基础疾病或相关因素
(二)体征R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶
(三)实验室和影像学异常
1、血常规:
白细胞、血红蛋白
2、血气指标:
PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2
3、肝功:
白蛋白
4、肾功能:
Cre、Bun
5、弥漫性血管凝血的证据
X线胸片
重症肺炎:
a、需要呼吸支持、循环支持
b、需要加强监护和治疗
我国制定的重症肺炎标准:
1、意识障碍2、呼吸>
30次/分
3、PaO2<
60mmHg、PaO2/FiO2<
300,需行机械通气治疗
4、血压<
90/60mmHg
5、胸片双侧或多肺叶受累,或入院48小时病变
扩大≥50%
6、少尿:
尿量<
20ml/h,或<
80ml/4h,
或急性肾衰竭需要透析治疗。
——确定病原体
(一)痰液检查:
(1)痰涂片:
(2)痰培养:
24-48h确定病原体
常规留痰方法:
大学教案纸第5页
无菌生理盐水漱口2-3次后,
咳出深部痰,即刻送检(2小时)
(二)经纤维支气管镜
或人工气道吸引
(三)防污染毛刷
(四)支气管肺泡灌洗
(五)经皮细针抽吸
非常规留标本方法
治疗
一、抗感染治疗——最主要环节
经验治疗
抗病原体治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎(CAP)
2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
3、医院获得性肺炎(HAP)
4、重症肺炎:
(重拳出击)
首选广谱抗菌药、足量、联合应用
治疗—抗感染治疗
常用抗菌药物
(一)
青霉素类:
青霉素、氨苄青霉素、
阿莫西林(阿莫仙)、
美洛西林、哌拉西林、
替卡西林
碳青霉烯类:
亚胺培南+西司他丁(泰能)
美罗培南(美平)
常用抗菌药物
(二)
头孢菌素类:
(第一代)头孢噻吩、头孢氨苄(先锋Ⅳ)、头孢唑啉(先锋Ⅴ)、头孢拉定(先锋Ⅵ)、头孢羟氨苄
(第二代)头孢呋辛(西力欣、力复乐)、头孢克罗
(第三代)头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶(复达欣、凯复定)
(第四代)头孢吡肟(马斯平)
常用抗菌药物(三)
喹喏酮类:
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、
左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、
加替沙星、莫希沙星
氨基糖甙类:
庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等
β-酰胺酶抑制剂:
克拉维酸、舒巴坦(青霉烷砜)
他佐巴坦(三氮甲基青霉烷砜)
二、抗生素治疗后病情评估
1、有效
2、无效原因病原体
宿主因素
误诊
药物热
预防
增强体质
减少危险因素
流感疫苗、肺炎疫苗
大学教案纸第6页
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
pueumococcalpneumonia
定义
1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症
2、呈肺段或肺叶分布
3、急性起病,寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
病因:
肺炎球菌特点:
1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型
2、成人致病菌以第3型毒力最强
3、不产生毒素
4、荚膜侵袭肺组织
5、口腔及鼻咽部的正常菌群
发病机制和病理
诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜
病理分期:
充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
机化性肺炎
一、诱因
受寒、淋雨、醉酒、病毒感染
二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
体征—肺实变体征:
触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音
全身
呼吸系统循环系统消化系统神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低(收缩压〈80mmHg),四肢厥冷,多汗、发绀、心动过速,心律失常,可无体温上升,咳嗽、胸痛也可不突出
大学教案纸第7页
并发症:
感染性休克
胸膜炎
脓胸
肺脓肿
实验室检查:
1、血常规:
WBC10-20×
109/LNE80%以上,核左移,中毒颗粒
2、痰液检查:
G+带荚膜的双球菌
(2)痰培养:
(3)聚合酶链反应(PCR)
注意留痰方法
血培养和胸腔积液培养:
抗菌药使用前作血培养
X线检查
肺纹理增粗,受累肺段、叶稍模糊
典型实变期:
可见均质性阴影,其可见支气管气道征,病变限于肺叶或肺段,肋膈角可有少量积液。
消散期:
阴影变淡,“假空洞”征,3-4周恢复正常
诊断与鉴别诊断:
1、病史
2、典型的临床表现
3、胸部X线片
4、血常规
5、痰细菌培养
一、抗菌药物治疗
⒈原则:
⑴立即用药
⑵药物剂量
⑶疗程:
通常为14天或热退后3天
⒉常规选择用药
⑴首选青霉素G
大学教案纸第8页
⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者:
喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素
二、支持疗法
1、卧床休息,加强营养,吸氧
2、不用阿司匹林等退热剂
3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药
4、保持水电解质平衡
5、腹胀、鼓肠:
腹部热敷和肛管排气
肠梗阻、胃扩:
胃肠减压
三、并发症处理
脓胸:
排脓引流,局部加用青毒素
胸腔积液:
随肺炎好转而吸收,不用特殊处理
脑膜炎:
鞘注药
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葡萄球菌肺炎
staphylococcalpneumonia
定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症
2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者
病因和发病机制:
葡萄球菌-致病物质-(毒素与酶)-分凝固酶阳性(金葡菌)-球菌致病力强与凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌
病理
化脓、坏死
呼吸道吸入支气管肺炎肺气囊肿
气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘
血源性感染多处肺实变、化脓、坏死,单个或多发肺脓肿
起病急、病情重
高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰
痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰毒血症状明显
体征
;
早期可无体征
湿啰音
肺实变体征
气胸、脓气胸
实验室及X线检查:
白细胞大于15×
109/L,可达50×
109/L
2、X线:
多样性、易变性①实变、空洞②小叶状浸润、液气囊腔
诊断
症状、体征、血常规、X线,病原学检查
①清除引流原发灶
②选用敏感抗菌药物
耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素
+氨基糖苷类
③MRSA:
万古霉素
大学教案纸第10页
其他病原体所致肺炎
肺炎支原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病毒性肺炎
真菌性肺炎
卡氏肺囊虫肺炎
是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。
病因和发病机制
•肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁
•呼吸道传播,可引起散发小流行
•病原体存在于纤毛上皮之间,不侵入肺实质
•致病性:
可能为过敏反应
支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎
起病缓、症状轻类似感冒的症状
中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸
痛、头痛、咽痛、咳嗽,咳少量粘痰
咽充血肺部可无明显阳性体征
儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大
实验室和其他检查
白细胞正常或略高
2、冷凝集试验阳性:
滴度大于1:
32
3、血清支原体抗体:
IgMIgG
4、直接检查抗原:
PCR
5、X线:
肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展。
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临床表现X线表现及血清学检查
无细胞壁:
青霉素、头孢菌素无效首选大环酯类如:
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等
喹诺酮类亦可
病毒性肺炎viralpneumonia
是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症,可暴发或散发流行。
传染性非典型肺炎
是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)病死率高:
9.3%
SARS病毒,一种全新的冠状病毒。
通过短距离飞沫,或接触污染物品传播。
病理:
弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,肺水肿,透明膜形成,肺出血,明显的纤维增生。
1、潜伏期2—10天,起病急
2、多以发热为首发症状,咳嗽、少痰、心悸、气促,甚至呼吸窘迫
3、可伴有上感症状
肺部体征不明显
白细胞正常或降低
2、血清转氨酶,乳酸脱氧酶可升高
3、X线
①早期可无异常
大学教案纸第12页
②一周逐渐出现间质性改变及片状阴影,2-3天波及一侧肺叶或两肺特点:
病变进展迅速
③后期:
部分患者有纤维化改变
4、病原诊断病毒分离、血清抗体
1、病史
2、临床表现
3、WBCX线
4、SARS病原学检测
1、一般治疗2、抗病毒治疗
3、糖皮质激素4、无创机械通气
5、有创机械通气
6、针对多器官功能障碍,给予相应的治疗
7、若合并细菌感染抗菌治疗
抗病毒药物
①利巴韦林②阿昔洛韦
③更昔洛韦④奥司他韦
⑤阿糖腺苷⑥金刚烷胺
1、最常见的深部真菌病
2、多发生于机体免疫力下降的人群
3、真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中
4、有些真菌为寄生菌
5、吸入性感染、血源性感染
6、真菌孢子易致敏——过敏性肺泡炎
7、肺念珠菌病:
痰粘稠,干浆糊状,胶冻状,酵臭味,时有咯血。
诊断:
痰培养3次以上阳性。
治疗:
氟康唑、两性霉素B
8、肺曲霉病:
两性霉素B、伊曲康唑
卡氏肺囊虫肺炎pneumocystiscariniipneumonia,PCP
大学教案纸第13页
1、免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一2、卡氏肺囊虫(PC)广泛分布于自然界,可寄生于健康人体,3种形态:
滋养体、包囊、子孢子(囊体)
3、感染途径:
空气传播,体潜伏状态PC激活
4、病理:
肺实变、体积增大、肺间质充血、水肿
5、临床表现:
低热、腹泻、消瘦、干咳、呼吸困难
6、X线:
早期为肺间质改变,迅速进展为肺实变
7、病原学检查:
标本染色观察、PCR
8、诊断
9、治疗:
复方磺胺甲噁唑、氨苯砜
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