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3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,制定医疗技术管理制度,实行分级分类管理,监督评价与档案管理制度,临床应用新技术按规定报批。
查阅相关资料。
无制度,不得分;
发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术,一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分;
未落实分级分类管理,扣2分;
二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告,每项技术扣0.3分;
未建立二、三类医疗技术管理档案,每项技术扣0.3分。
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
(5分)
3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,在新技术准入风险管理中,有保障患者安全措施和风险处置预案。
无预警机制和处置预案,不得分。
2
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序,对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
制度不完善,扣1分;
新技术档案资料不完整,扣1分。
三、医技科室质量管理(40分)
(一)临床检验质量管理(20分)
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。
3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。
查阅相关资料并实地考查。
抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。
未集中设置、统一管理,不得分。
1
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要,对本院临床诊疗临时需要,而不能提供的特殊检验项目,可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有质量保证条款。
查阅相关资料,并实地考查。
临床检验项目不能满足临床需要,不得分;
委托服务不符合要求,扣0.5分;
微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持,扣0.5分。
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务,明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告。
实地考查,并抽查3个检验项目(临检、生化、免疫各1项)。
不能提供24小时急诊检验服务,不得分;
检验报告时间不符合要求,每项扣0.5分。
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
检验项目不符合卫生行政部门准入范围,检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内,或校准品不符合法规规定的标准,不得分。
3.3.1.2有实验室安全程序,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。
3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
无制度和流程,或无安全记录,不得分。
未开展安全培训,扣0.5分。
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
分区不合理,扣1分;
无明确的实验室生物安全等级标志,扣0.5分;
工作流程不合理,扣0.5分。
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质,按照行业规范,进行充分的个人防护。
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程。
实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案,不得分;
警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录,扣0.5分。
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施,并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
无消毒记录,不得分;
未定期监控各种消毒用品的有效性,扣0.5分。
3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。
无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录,不得分;
记录不完善,扣0.5分。
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。
(1分)
资质不符合要求,每人扣0.2分;
。
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
查阅相关资料,实地考查并抽查10份检验报告单。
未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作,扣2分;
未按照检验结果报告时间(临检常规项目≤30分钟,生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告,微生物常规项目≤4个工作日)出具报告,每份扣0.5分;
报告格式不规范,每份扣0.2分;
检验报告单未经审核并执行双签字(急诊除外),每份扣0.5分。
5
3.3.1.5成立质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作。
所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验,并参加室间质评。
(2分)
无管理小组,扣1分;
未制定管理计划和质量控制指标,扣1分;
无POCT(床边检验)项目室内质控和室间质评记录,每少一项扣0.5分;
未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正,扣0.5分。
POCT(床边检验)项目应未开展院内比对扣0.5分
(二)医学影像质量管理(20分)
3.3.2.1医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
(6分)
3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,服务满足临床需要,提供24小时急诊影像服务。
未取得《放射诊疗许可证》,不得分;
X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊(包括床边急诊)检查服务,每项扣1分。
3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。
查阅本年度人事档案。
医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符,每类扣1分;
科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格,扣0.5分;
其他人员资质不合格,每人扣0.2分。
3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
科室无紧急意外抢救预案,不得分;
缺少必要的紧急意外抢救药品器材,扣0.5分;
无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程,扣0.5分。
3.3.2.2建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,保护患者隐私;
实行质量控制,定期进行图像质量评价。
3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制。
查阅相关资料,并访谈1名员工。
无规章制度和技术操作规范,不得分;
员工不知晓本岗位职责,扣1分;
无质量控制记录,扣1分。
3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准与要求。
无定期校正和维护记录,扣0.5分;
设备运行完好率<95%,扣0.5分。
3.3.2.2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动。
未开展,不得分。
无评价结果与改进措施扣1分
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。
抽查近1年X线影像、超声检查、各5份报告。
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求,每份扣0.2分;
未执行审核制度,每份扣0.2分。
3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实,定期召开疑难病例分析与读片会。
查阅评审前3年相关记录。
未定期召开疑难病例分析与读片会,扣1分。
无重点病例随访扣1分
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。
3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估。
无相关制度,或未通过环境评估,不得分。
未定期检测扣1分
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。
实地考查。
无受检者防护措施,扣1分;
无工作人员防护措施,扣1分。
四、其他科室质量管理(85分)
(一)手术治疗管理(20分)
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序,实行手术医师资格准入制分级授权管理。
手术医师对授权知晓率100%。
查阅相关资料,并抽查2名医师
无分级授权制度,不得分;
手术分级授权管理未落实到每一位手术医师,扣0.3分,手术医师的手术权限与其资格能力不相符,每人扣0.2分;
手术医师不知晓其授权,每人扣0.2分。
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案,落实患者知情同意管理的相关制度,并记录在病历中。
3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。
查阅相关资料,抽查近1年3份手术病历(不同科室)。
手术病历无相关记录,每份扣0.5分。
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
无手术治疗计划或方案,不得分;
术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全,每份扣0.5分。
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
无知情同意制度,不得分;
制度(谈话对象、内容、方式、时限等)不完善,扣0.5分。
3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时安全。
3.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度,制定需要报告审批的手术目录。
查阅相关资料,并抽查近1年3份重大手术病历。
无报告审批制度及手术目录,不得分;
应审批而未审批,每份扣0.5分。
3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程,建立急诊手术绿色通道,保障急诊手术及时安全。
无相关制度与流程,不得分;
未建立绿色通道,扣0.5分。
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。
查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。
无相关制度,不得分;
预防性抗菌药物使用不规范,每份扣0.5分。
3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;
手术的离体组织按规定做病理学检查,明确术后诊断。
3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成,手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。
抽查近1年3份手术病历(不同科室)。
未按时完成,每份扣0.5分;
未按要求签署,每份扣0.5分。
3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程;
送外院病理有协议和工作机制完善;
肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%,明确术后诊断,并记录。
查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历。
无规定与流程,不得分;
肿瘤手术离体组织未做病理学检查,每份扣0.5分。
(二)麻醉治疗管理(15分)
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度,对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
未定期开展能力评价和再授权工作,扣1分。
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理,麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
人员配备不能满足要求,扣1分;
科主任不符合要求,扣1分。
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中。
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划。
医师资质不符合要求,每份扣1分。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度,不得分;
无麻醉知情同意书,每份扣0.5分。
3.4.2.4执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
无相关规范,不得分。
3.4.2.4.2执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
抽查近1年3份病历(不同科室)。
未执行手术安全核查,不得分;
麻醉过程未记录,扣0.5分。
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程,并按规定进行麻醉效果评定。
查阅相关资料,并抽查近1年3份病历(不同科室)。
无相关规范与规程,不得分;
未进行评定,每份扣0.5分。
(三)感染性疾病管理(10分)
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。
无传染病防治与医院感染管理职能部门,不得分;
无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范,扣1分;
未开展相关制度、规范培训,扣1分。
3.4.3.2落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情。
未落实门、急诊预检分诊制度,未执行“首诊负责制”,或报告疫情不及时,不得分;
报告疫情不完整,扣1分。
3.4.3.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,根据标准预防的原则,采取标准防护措施。
实地考查,并抽查2名医务人员。
消毒与防护用品不符合标准,不得分;
人员防护措施不适宜,每人扣0.5分。
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求,规范处理医疗废物。
无医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范,不得分;
各类医疗废物、污水处理不符合相关规范,每项扣1分。
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。
无报告制度,不得分,制度不完善,扣1分;
无疫情报告部门和专职人员,不得分;
未网络直报,不得分;
未落实传染病报告责任奖惩制度,扣1分;
传染病漏报、不及时、不完整,每项扣1分。
3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
查阅近1年相关资料。
未定期开展培训,扣0.3分;
无演练记录,扣0.2分。
0.5
3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。
(四)输血管理(15分)
评价细则
3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
查阅相关资料,实地考查,抽查5份运行或归档输血病历。
未与指定供血单位签订供血协议,扣0.2分;
无应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障,扣0.2分;
有非法定渠道用血或自采、自供血行为,不得分。
3.4.4.2加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进临床安全、有效、科学用血。
3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训(每年至少一次)。
未定期进行培训,不得分。
3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”。
抽查5份运行或归档的输血病历。
未进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测,每份扣0.5分;
未签署“输血治疗知情同意书”,每份扣0.5分。
3.4.4.2.3严格掌握输血适应症,做到安全、有效、科学用血。
查阅相关资料,并抽查1名医务人员。
无输血适应症管理规定,不得分;
医务人员输血适应症掌握不全面,扣0.5分。
3.4.4.3开展血液质量管理监控,制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。
3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。
无制度,不得分。
3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。
查阅相关资料,并现场考核1名医务人员,抽查3份运行或归档输血病历。
无制度与流程,不得分;
制度与流程不完善,扣0.5分;
医务人员不熟悉相关制度与流程,扣0.5分;
输血全过程信息未记录于病历中,每份扣0.5分。
3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。
查阅相关资料,并抽查3份运行或归档输血病历。
无方案,或无输血感染、不良反应及处置预案,不得分;
相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录,扣0.5分。
3.4.4.4开展血液全程管理,落实临床用血申请、审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度,用血申请单格式、书写规范,信息记录完整;
大量用血报批审核率100%,临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续。
查阅评审前1年相关资料。
用血申请单格式、书写不规范或信息不完整,扣0.2分;
大量用血未报批审核,扣0.2分;
临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续,扣0.2分。
3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范。
查阅相关资料,并访谈2名相关人员。
不熟悉核对制度,每人扣0.3分;
缺少实施记录、或不规范,扣0.5分。
3.4.4.4.3制定紧急用血预案,并落实。
查阅相关资料,抽查2名相关人员。
无紧急用血的应对预案,不得分;
相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求,扣0.5分。
3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。
3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。
无检测管理制度,不得分;
未规范开展输血前检验项目(ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物),每项扣0.3分。
3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评。
未建立室内质量控制流程,不得分;
未实施,扣0.5分;
未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,扣0.5分;
对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣0.2分。
五、病历(案)质量管理(20分)
3.5.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
查阅本年度人事档案及相关资料,并实地考查。
未设置病案科/室,不得分;
无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室,不得分;
未配备相应的设施、设备,扣2分。
3.5.2按规定保存病历资料,保证可获得性。
3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
为急诊留观患者建立病历。
未保存门、急诊患者基本信息,扣0.5分;
急诊留观患者未建立病历,扣0.5分。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号。
每位患者有唯一识别病案资料的病案号。
无姓名索引系统,扣1.5分;
系统不完善,扣0.5分;
病案号不唯一,扣0.5分。
2.5
3.5.2.3患者出院后,住院病历3个工作日内归档率≥90%,有未归档病历追踪记录。
3日病案归档率每低于标准5个百分点,扣0.5分;
无未归档病历追踪记录,扣0.5分。
1.5
3.5.3建立病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标;
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥95%;
无丙级病历。
有丙级病历,不得分;
各项指标,每低于标准5个百分点,扣0.5分。
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。
无检查记录,扣0.5分。
3.5.3.3建立病历质量控
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