xxx中医院十七个核心制度新文档格式.docx

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经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,科主任、副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

4、院领导及院部有关科室的负责人有计划有目的的定期参加各科查房,检查了解对病员的治疗情况，解决存在的问题。

5、各级医师查房，经治医师必须作好相应的查房记录并记入病历。

记录须由查房医师审查签名。

6、护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

7、查房内容：

（一）、科主任、副主任医师查房制度

1、每周查房1—2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。

（二）、主治医师查房制度

1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师，进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（3）、住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

三、分级护理制度

1、新入院普通病人每日至少测量2次体温；

手术病人每日至少测量4次体温,连续测量3天。

根据病情变化，随时测量；

危重病人、高热病人每日至少测量6次体温。

2、病人入院后，应根据病情决定护理级别，并作出标记。

（一）特级护理

1、病情依据：

（1）、病情危重、随时需要进行抢救的患者。

（2）、各种复杂或新开展的大手术后的患者。

（3）、严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求：

（1）、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱设立专人24小时护理。

（2）、严密观察病情变化、随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅、准确记录24小时出入量。

（3）、制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

（4）、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（5）、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

（二）一级护理

（1）、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

（2）、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

（1）、随时观察病情变化、根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。

（2）、认真细致做好各项基础护理，严防并发症。

（3）、定时巡视病房、随时做好各种应急准备。

（三）二级护理

（1）、急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。

（2）、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

（1）、定时巡视患者、掌握患者的病情变化、按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）、协助、督促、指导患者进行生活护理。

（四）三级护理

1、病情依据:

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求:

（1）、按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

（3）、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态。

四、疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率，治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

针对确诊困难或疗效不确切的病例，应及时组织病例讨论。

2、凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例，住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变，病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师，护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门，医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过，主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题，参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议，最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

5、讨论由经管医师负责记录和登记，附病历存档。

五、危重病人抢救制度

1、为及时有效抢救急、危、重伤病员，提高抢救成功率制定本制度。

2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。

接诊住院医师若发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。

各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。

3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。

4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。

7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录。

抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间，精确到分钟。

8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。

9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告相关部门，组织抢救。

凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。

10、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等,用完后应暂行保管，以便统计与查对，避免医疗差错。

11、各科室应做到抢救器材、设备、药品等定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌、整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

12、各科室建立抢救登记本，记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。

附件：

危重病人抢救范围

凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者,均应列为危重抢救病例，包括：

1、各种原因所致的昏迷；

2、各种原因所致的休克；

3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外）；

4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：

5、各种原因所致的严重心力衰竭，心肌缺血及心率失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等）；

6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血（DIC）；

7、各种原因所致的高血压危象；

8、各种原因所致的心包堵塞；

9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等）；

10、急性大咯血（支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等）；

ll、各种原因所致的喉梗阻（急性喉炎、白喉、异物等）；

12、急性肝、肾功能衰竭（重症肝炎、尿毒症、肝肾综合症等）：

13、严重颅脑损伤，脑疝；

14、海绵窦血栓形成，重型脑出血；

15、大面积烧伤；

16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（各种腹腔脏器穿孔）；

17、重度急性出血坏死性胰腺炎；

18、重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等）；

19、急性粒细胞缺乏，急性再障；

20、各种药物、食物或毒物急性中毒；

21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；

22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；

23、重症剥脱性皮炎；

24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；

25、严重多发性或复合性创伤；

26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；

27、急性青光眼。

六、死亡病例讨论制度

1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。

2、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。

已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。

3、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时医务科派人参加。

死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

4、死亡病例讨论必须明确以下问题:

（1）死亡原因。

（2）诊断是否正确。

（3）治疗护理是否恰当、及时。

（4）从中汲取哪些经验教训。

（5）今后的努力方向。

七、术前讨论制度

1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。

手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

2、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。

急诊手术时间不允许进行术前讨论。

中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

一般手术，也要进行相应讨论。

3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。

大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。

特殊病例需有院领导参加讨论。

4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5、术前讨论应在术前一周内组织进行。

经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。

术前讨论的内容主要包括：

术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

最后由主持人总结并确定手术方案。

讨论记录由主管医师审签、附病历存档。

八、查对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、

住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行"

三查十对"

：

三查：

摆药时查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。

十对：

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格“三查十对”：

查血的有效期、查血的质量、查输血装置是否完好

对受血者姓名、对床号 

、对住院号、对血型交配试验结果、供血者姓名、对编号、对血型、对交配试验结果、核对采血日期、有效期

（二）、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右），注意手术部位是与标识相符。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）、药房

药学专业技术人员调剂处方时必须做到四查十对：

（查处方，对科别、对姓名、对年龄；

查药品，对药名、对规格、对数量、对标签；

查配伍禁忌，对药品性状、对用法、对用量；

查用药合理性，对临床诊断）。

即在：

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）、供应室 

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对品名、消毒日期。

3、发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

（十）、心电图、脑电图及脑血流图、B超、多普勒彩超、胃肠镜室等功能检查室

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

（一）医师值班、交接班制度

1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。

2、各科室值班、排班工作由科主任负责。

排班表一式两份，一份留科室、一份送医务科。

值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。

3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。

未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。

具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后、由科主任审签后报医务科审核、获得阶段性处方权后方可独立值班。

4、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录：

对急诊入院病员及时检查，书写病历,给予必要的医疗处理。

值班医师遇有疑难问题时，应逐级请示上级医师进行处理。

6、坚持危重病人床旁交接班制度，严密观察病情变化，有详细的病情变化记录。

7、医技科室根据科室情况安排值班人员。

人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。

值班医（技）师必须坚守工作岗位、履行岗位职责。

8、值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。

9、值班医师一般不脱离日常工作，在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。

值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。

接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开岗位下班。

10、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。

值班医师应书面交待危重及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

（二）护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责。

接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

5、交接班内容及要求:

（1）交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如:

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

十、临床用血管理制度

1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。

4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。

一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准